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渭源县两保一孤特困人群团体意外伤害附
渭源县“两保一孤”特困人群团体意外伤害附加重大疾病保险宣传单
农村“两保一孤”特困人群是扶贫攻坚最难啃的“硬骨头”，是“五个一批”工程中“社会保障兜底一批”的主要对象。开展“两保一孤”特困人群开展团体意外伤害附加重大疾病保险，将有效解决特困患病人群医疗前期费用问题，帮助他们进入新农合等政策性救助的圈子，并对住院费用自担部分进行一定的资金补偿，实现病前、病中、病后医疗保障全覆盖，有效解决特困群众后顾之忧，确保农村弱势群体按期实现脱贫目标。根据省、市要求，经年6月14日，县政府第88次常务会议研究：从年5月开始，由中国人寿渭源县公司和人保财险渭源县公司开展精准扶贫“两保一孤”特困团体意外伤害附加重大疾病保险工作。
（一）承保机构和参保对象
承保机构：中国人寿渭源县支公司（联系人：郑涛）和人保财险渭源县支公司（联系人：郭玉强）
参保对象：全县年6月在册的农村“两保一孤”特困人群(农村一、二类低保户、五保户和农村孤儿)为投保对象。
（二）承保范围和保险期限
承保范围：农村“两保一孤”特困人群初次罹患50种常发重大疾病（参照新农合50种重大疾病目录，详见附件1）、意外伤害身故或残疾、疾病身故。
保险期限：保期一年（每年7月1日至次年6月30日）。
（三）保费标准和资金筹措
农村“两保一孤”特困人群团体意外伤害附加重大疾病年度保险费用元/人，投保人按80元/人.年缴纳保费，另外70元由承保保险公司通过费率调节的方式进行优惠。农村五保户和孤儿保费由县财政全额承担。农村低保户保费由县财政和个人共同承担，其中：一类低保户农户承担保费50元/人.年，财政承担保费30元/人.年；二类低保户农户承担保费60元/人.年，财政承担保费20元/人.年，财政承担资金每年列入县财政预算予以保障。
（四）投保方式和受益主体。
投保方式：由乡镇人民政府向承保保险公司以团体险的方式统一投保。
受益主体：被保险人为第一受益人，被保险人监护人为第二受益人。
（五）保险责任和赔付标准
1.意外伤害身故：被保险人因意外伤害事故导致身故且在保险责任期内的，由承保保险公司赔付被保险人监护人意外身故保险金元，赔付完成后，保险责任终止。
2.意外伤害残疾：被保险人因意外伤害事故导致残疾且在保险责任期内的，由承保保险公司按照伤残程度比例赔付被保险人意外残疾保险金，被保险人伤残等级根据《人身保险残疾程度与保险金赔付比例表》执行，赔付完成后，保险责任终止。
3.重大疾病：被保险人初次罹患50种重大疾病且在保险责任期内的，确诊后由承保保险公司一次性赔付保险金元，赔付完成后，保险责任终止。
4.患病死亡：被保险人因疾病导致死亡且在保险责任期内的，由承保保险公司一次性赔付被保险人监护人元，赔付完成后，保险责任终止。
（六）理赔程序和理赔时限。农村“两保一孤”特困人群团体保险案件理赔资料由被保险人或被保险人监护人提供，保险公司确定专人负责办理。被保险人发生意外伤害后，需在48小时内由被保险人或被保险人监护人向承保保险公司报案，保险公司接案后按规定查勘、赔付；被保险人初次罹患重大疾病后，一经住院初步确诊后，由承保保险公司按规定赔付保险金，以补充后续治疗费用。保险公司接到投保人索赔申请及转来完整的相关资料后，在案件调查事实清楚、手续齐全的情况下，应于10个工作日内作出赔付（节假日除外）；对需要调查的案件赔付时限可适当延长，但必须在15个工作日内给予赔付或答复。保险公司对被保险人或被保险人监护人提供的医疗机构诊断证明有异议的，医院申请复核。
附件：
1.渭源县农村“两保一孤”保险重大疾病病种明细
2.人身保险残疾程度与保险金赔付比例表
注：
（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为、、赫兹。
（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十日的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。
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