脑瘫步行运动控制障碍的评定与治疗

一、运动控制障碍运动控制障碍是上运动神经元综合症（UMNS）的基本表现。UMNS是指由于神经中枢本身或传导系统发生损伤或病变，下运动神经元功能过度释放，出现肌肉痉挛或过度活跃，同时往往合并有拮抗肌的软弱和低张力，导致肌肉活动失平衡，表现为运动时肢体难以发动、调节和维持精确的动作，严重时导致运动失能。长期运动控制障碍可继发性导致肌肉萎缩以及肌腱和关节挛缩，也可发生骨化肌炎和骨关节畸形，加重运动功能障碍，影响患者的身体活动。脑瘫在病理生理上归属于UMNS，因此运动控制障碍是脑瘫患者行动异常的病理生理现象。UMNS开始时主要是肌肉的神经控制失常，而并没有外周骨关节、肌肉和结缔组织的形态损害。对于瘫痪的患者而言，肌肉张力提高是低位神经中枢的代偿性改变，因此有一定的积极意义。康复治疗不是以全部纠正肌肉张力过高为目标，治疗的关键目标是恢复肢体功能活动而不是单纯的肌肉张力。肢体所发生的病理改变是由于制动、失神经支配、疼痛等因素造成的继发性损害，包括肌肉萎缩、结缔组织挛缩、骨质增生/疏松、关节软骨变性，甚至发生骨关节畸形。运动控制障碍的特征可以归纳为两类：1、动态畸形，指肌肉痉挛或过度活跃，同时拮抗肌相对软弱无力，肌肉功能失衡，导致关节活动受限或不能。这类畸形在睡眠、麻醉或治疗后可以在短时间内显著减轻。2、静态畸形，长期动态畸形后，肌肉、韧带、关节囊等结构发生的挛缩畸形或骨性畸形，从而导致活动障碍。这类畸形不会受外界或内部的干预而在短时间内改善。动态畸形是静态畸形的前提，静态畸形加重了动态畸形的功能障碍。动态畸形的治疗要点是抑制主动肌的过度活动或痉挛，增强拮抗肌肌力，恢复肌力平衡。而静态畸形则是以改善或纠正畸形组织的力学特性为核心。由于治疗原则的差异，在治疗前应该对这些功能障碍的类型有明确的结论。理解运动控制障碍与动态畸形和静态畸形的关系及其相应的治疗措施，是提高UMNS的康复治疗效果的关键。二、脑瘫类型和运动控制障碍的发展1、脑瘫的基本类型（1）痉挛型：以肌张力增高为主，运动障碍以痉挛为主，肢体倾向于屈曲和偏向身体中线的运动。例如下肢剪刀步态和屈髋屈膝步态。（2）共济失调型：运动障碍以肌肉张力异常为主。安静时肌肉张力可以表现为正常，但是运动时肌肉张力出现一过性增高，身体平衡性、稳定性和协调能力显著受到影响。例如慌张步态。（3）手足徐动型：以不能协调控制的异常动作为主。有高张力型、低张力型、舞蹈型等。（4）肌张力低下型：以肌肉无力为主。（5）混合型：以上几型症状兼有。2、运动控制障碍的发展脑瘫的病理改变是静止性的，但是运动控制障碍的变化是进行性的。进行性改变的基础是人体运动系统的发育。其主要表现是：（1）运动能力出现延迟，包括爬、坐、站、走。（2）肌肉痉挛逐渐加重，随意运动能力下降。（3）由于肌肉痉挛的增强，肢体关节出现挛缩。（4）由于直立负重、肌肉痉挛和肌力失衡（包括坐、站、行走），使承重关节和脊柱逐渐出现畸形。（5）发育过程：不能运动-可以运动-运动困难-运动改善。脑瘫的表现在躯体，根源在大脑。运动习惯的形成决定未来的运动特征。早期康复和正常运动模式的输入决定未来的躯体运动能力。三、步态分析基础此节略（本栏目已经有介绍）四、康复治疗思路1、功能为核心：在考虑康复治疗时，最重要的思考是：是否可以促进功能恢复？是否可以预防功能障碍？什么是功能障碍的主要原因？这些原因是否可以去除？如果不可以去除，是否可以使用代偿或者替代的方法？2、大脑行为训练：脑瘫的功能障碍表现在四肢，问题在大脑。任何治疗都不能忘记大脑行为异常和为此所必需做的工作。3、检查和评估：儿童评定加强调观察，而不是动手检查。因为患儿如果不配合，检查结果误差很大。4、治疗的年龄因素：儿童康复治疗必须注意不同年龄的方式不同。5、治疗的发育因素：儿童的生长发育将极大地影响功能障碍的发展，必须作为康复治疗的重要思路。6、外科手术的价值：是最重要的医疗措施之一，但是必须强调：（1）以功能为核心；（2）尽量进行一次手术，而不是分阶段多次手术；（3）手术前后必须有充分的康复训练，否则不要手术；（4）SPR的手术必须有明确的功能指标，并且结合术后康复训练。7、步态分析：生物力学的思想和步态分析对儿童步行能力的康复有重要价值。8、康复训练必须明确重点，集中精力获得阶段性进步。必须有近期目标（1周），中期目标（出院目标），远期目标（发育过程，直到发育成熟）。9、康复措施强调综合和全面。治疗措施不仅包括传统的物理治疗、作业治疗、言语治疗、手法治疗，还必须包括矫形器应用、神经阻滞技术、外科手术、行为治疗等。

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