吞咽障碍的指导训练技术

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定义与目的1.定义吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和（或)功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内的一个过程。

2.目的

(1）使吞咽功能的效率和有效性最大化，保证病人营养供应，改善与吞咽相关的生活质量。

（2）规避吞咽障碍相关的风险：如病人体位，襁褓包裹婴儿，病人对辅助和监督的需要。

适应证与禁忌证

1.适应证口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、假性延髓性麻痹、锥体外系疾病等的引起吞咽困难。

2.禁忌证神志不清、不能够配合、疾病处于危重期病人、年老体弱不能耐受者。

操作要点

1.操作用物准备

（1)吞咽筛查：压舌板，棉签，手电筒，50ml凉开水或矿泉水，1~10ml注射器，长柄小勺，擦手纸和垃圾袋。

(2）环境准备：清洁，安静进餐环境，带餐板病床或轮椅。

(3）健康教育：与病人、家属沟通吞咽障碍训练的目的、方法、注意事项；病人饮食的调整、准备，取得病人、家属的参与配合。

2.吞咽困难筛查操作要点

(1)第一步：评估病人意识状态和头部抬高的姿势。

（2）第二步：使用EAT-10吞咽筛查量表问卷筛查(见附件）。

（3）第三步

1）洼田饮水试验：方法：先让病人依次喝下1-3汤匙水，如无问题，再让病人像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、创水状况等。饮水状况的观察包括磁饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。

2）反复唾液吞咽试验方法：病人取坐位或半卧位，检查者将手指放在病人的喉结和舌骨处，嘱病人尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成一次吞咽反射。

3）胸部、颈部听诊：将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声，检查者用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。

3.调配不同形态食物

（1）用物准备：鱼肉或鸡肉g、煎锅、搅拌机、电子秤、计时器、盘子、杯子、炊具、量杯、舒食素S、舒食素U、舒食素G。

（2）操作要点：根据吞咽功能障碍筛查及食管碘水造影检查及病人的饮食需求调配不同形态的食物。

1)半流食微稠（1%)：将1包舒食素S3g加入ml水中，搅拌均匀，静置1分钟。

中稠(2%）：将1包舒食素S3g加人ml水中，搅拌均匀，静置1分钟。高稠(3%)：将1包舒食素S3g加入ml水中，搅拌均匀，静置1分钟。

2)糊状食物：含淀粉较多的食物，如米粥、稀饭、芝麻糊、土豆等将食物用搅拌机搅碎，加热至60℃以上，无冒热气时加入舒食素U，搅拌均匀。舒食素U加入量为0.5%~1%。

3)软食、固体食物：将肉类煮熟，加适量水用搅拌机搅碎，加入舒食素G，搅拌均匀，加热至85℃以上，静置到合适的温度。

舒食素G加入量：

液体食材+舒食素G(总量×0.75%)g。

肉类食材+水或高汤（肉类重量×50%）ml+

舒食素G(总量×1%)g。

基本食材+水或高汤（食材重量×35%）ml+

舒食素G(总量×1%)g

4.冲吸式口腔护理

（1)用物准备：20ml注射器一个、冲洗式口护吸痰管一个，无菌水ml，手电筒，压舌板，开口器，中心负压吸引器或电动吸引器。

（2)操作要点

1）评估病人的意识，配合程度。告知病人和家属口腔护理的原因、目的及操作过程，鼓励病人主动配合操作。

2）协助病人取舒适体位：通常取半卧位或位，洗手、戴手套。

3）连接负压引流管与口护吸痰管，调节负处吸引器的压力值在40-53.3kPa，试吸口护吸痰管连接注射器与口护吸痰管，试冲口护吸痰管。

4)嘱病人张口，从上到下，从左到右，轻轻出擦牙齿口腔黏膜，拭擦舌头（按下形成负压)，拭擦同时推动注射器，保持80滴/分无菌水冲出。

5）手电筒检查口腔黏膜的完整性及清洁程度，清理口腔吸痰管，分拆口护吸痰管及负压引流管，分拆口护吸痰管及注射器，关闭负压吸引器。

6）保持病人面部清洁，协助取舒适体位。

5.经口进食训练

（1)用物准备：根据病情准备合适的食物-ml，ml温开水，50ml注射器，长柄小勺，手电筒，擦手纸和垃圾袋。环境清洁，安静进餐环境，带餐板病床或轮椅。

（2）操作要点

1）体位：进食的体位坐位或取躯干30°仰团位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于病人健侧。

2）食物的形态：根据食物的性状，一般将食物分为五类，即稀流质、浓流质、糊状，半固体如软饭，固体如饼干、坚果等。临床实践中，应首选糊状食物。

3）食物在口中位置：食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物的吞咽。

4）一口量：包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。一般先以少量试之(3～4ml)，然后酌情增加，如3ml、5ml、10ml。调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象。

5)侧方吞咽：让病人分别左、右侧转头，作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。

6）空吞咽与交替吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。可除去残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。

7)用力吞咽：让病人将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。

8）点头样吞咽：颈部尽量前屈形状似点头，同时作空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。

9)低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管人口处。

6.环咽肌失迟缓球囊导管扩张术

（1)用物准备：14号双腔球囊导尿管或改良硅胶双腔球囊导管、生理盐水、10ml注射器、液体石蜡油、纱布、直尺等。

（2）操作要点

1)检查导管完整性，球囊注水5ml以上时近似圆柱体，圆柱体高约5cm，球囊注水5ml以下其扩管的方法同普通导尿管。

2）按鼻饲操作方法将导管经鼻腔插入食管中，确定进入食管且完全通过环咽肌（长度约30cm)。

3)将10ml注射器抽取10ml生理盐水，与导管球囊腔相连接，向腔内注水5~8ml，使球囊扩张，固定针拴防止水逆流回针筒。

4）缓慢向外拉出导管，直到拉不动时提示为环咽肌下缘处，在鼻孔处导管上标记，作为再次扩张时的参考点。根据环咽肌紧张程度，抽出适量水，以球囊能通过为适度，继续轻轻地向外提拉导管2.5cm，使圆柱体球囊的中点位于环咽肌下缘处，在此处反复扩张3~5遍。

5）再次轻轻缓慢向外拉出导管，直到拉不动时提示为环咽肌上缘处，抽出适量水，向外提拉出2.5cm时，在此处反复扩张3~5遍，再向外提拉导管。当有落空感时，全部球囊正处于喉前庭处，立即抽出球囊中的水，防止窒息。

6）再次将导管经咽腔插入食管中，反复上述操作3-5次。

7)球囊注水量逐日增加，每天增加0.5-1.0ml较为适宜。每天扩管1次，每次约30分钟。扩张后，根据情况给予生理盐水、地塞米松、庆大霉素和a糜蛋白酶雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。

注意事项

1.病人教育与配合

（1)对于脑卒中有吞咽障碍的病人，要尽早撤鼻饲，进行吞咽功能的训练。

（2）重视心理护理，讲解吞咽障碍训练的重要性及注意事项，取得病人积极配合参与。

(3）培养良好的进食习惯：定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。

2.吞咽障碍训练防止误吸注意事项

（1）重视初步筛查及每次进食期间的观察，特别是隐性误吸发生。

（2）运用吞咽功能训练，保证病人安全进食，避免渗透和误吸。

（3）病人不能单独进食，进食或摄食训练前后应认真清洁口腔防止误吸。

(4）吞咽功能训练时，因人而异选择合适的体位尤为重要。

(5）为防止吞咽时食物误吸入气管，可结合声门上吞咽训练方法。这样在吞咽时可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。

（6)避免食用有碎屑的糕饼类食物和缺少内聚力的食物，防止误吸。

3.吞咽困难筛查注意事项

（1）首先评估病人意识状态和能否保持头部抬高的姿势。

（2）必须通过吞咽困难筛查，来确诊病人的吞咽困难，制定个体的训练方案。

（3）经口进食：吞咽困难病人进行经口进食时，康复处理包括：间接训练，直接训练，代偿性训练，电刺激治疗，环咽肌痉挛（失弛缓症）球囊导管扩张术。

（4)球囊导管扩张术：用于脑卒中、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛（失弛缓症）病人。方法是用普通双腔导尿管中的球囊进行环咽肌痉挛（失弛缓症）分级多次扩张治疗。此方法操作简单，安全可靠，康复科医生、治疗师、护士均可进行。扩张1-2次/天，环咽肌的球囊容积每天增加0.5～1ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+a糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。

1）进食期间注意事项的观察。

2）病人采取安全的抬高上身的坐位，病情允许下，身体保持90°坐位，并且屈曲头部或者颈部。

3）经口进食，必须严格遵守经过吞咽困难评估后制定的食物性状、剂量和进食次数；吃饭时声音质感的改变（表示咽部食物残留)。

4）注意餐具的选择，应采用边缘钝厚匙柄较长，容量5~10ml的匙子为宜。

5）吞咽时或者之后咳嗽、呼吸时有湿啰音或者水泡声表示误吸和咽部、喉部食物残留，要及时对症处理。

6）保证进食环境的安静，进食时注意力集中；观察肺部功能，如发热、干啰音、湿啰音和误吸的临床指征。

附件：

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