重疾新规之脑中风后遗症

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医学基础

脑中风，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为“出血性脑中风”和“缺血性脑中风”两大类。

脑中风后遗症，则是指急性脑血管病发病后，遗留的以半身不遂、麻木不仁、口眼歪斜、言语不利为主要表现的一种病症。

“出血性脑中风”是指非外伤性脑实质内出血（脑出血或蛛网膜下腔出血），在我国约占全部脑中风的20%~30%，最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。它的早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

而“缺血性脑中风”，则是指脑血管狭窄或闭塞导致脑血流阻断（由脑梗死、脑栓塞形成），而使脑组织发生缺血缺氧、软化甚至坏死，致使脑血管功能障碍，引起相关症状。临床上，以偏瘫为主要后遗症。

脑梗死，是指各种脑血管病变所导致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。它是中风最常见的类型，约占70%-80%。容易发病的血管：颈内动脉血管＞大脑中动脉＞大脑后动脉＞大脑前动脉及椎基底动脉等。

脑栓塞，是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。“脑栓塞栓子”的来源，分为心源性、非心源性、来源不明性三种。

临床表现

脑出血，主要临床表现为：肢体功能障碍、认知和精神障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍。

脑梗死/脑栓塞，常表现为：一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动、运动性失语、感觉性失语、命名性失语等。

较大范围或多次复发的脑出血、脑梗死/脑栓塞，多留有精神和认知障碍，如：人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。

除以上所述症状外，患者也可能出现：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、不能耐受噪声等症状。

发病后6个月，进入后遗症期。病情稳定，但仍存在：肢体活动障碍、认知障碍、言语及吞咽功能障碍等症状。

检查

脑中风常用检查方式有：头颅CT扫描、头颅磁共振扫描、脑血管造影等。

头颅CT扫描，是临床诊断脑梗死/脑栓塞的常见检查方式之一，它可明确脑组织坏死（即梗塞）的部位、大小，脑水肿的程度等情况。但发病24小时以内的，常不能发现病灶，同时对于脑干、小脑的病灶显示不良。

头颅磁共振扫描，可弥补CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，能显示较大的闭塞血管。但价格较贵，且有些患者如安装有心脏起搏器、金属牙齿、骨折钉等不能取出的金属物品，则不能进行此项检查。

脑血管造影，可发现血管狭窄和闭塞的部位，在早期（发病6小时以内）尚可直接将溶栓药物注入狭窄或闭塞处进行溶栓，但有一定的损伤和并发症。

而在后期的康复评定中，则需要对肌力、肌张力、平衡功能、日常生活能力、布氏分期、言语功能、心理功能等进行评估，用以制定康复训练计划。

治疗

脑中风的治疗分两步：手术治疗或药物治疗、后期康复治疗。

手术治疗：主要针对急性发作的脑中风，用于清理淤血，修复血管，保障大脑供氧，减少神经细胞死亡。（主要手术方法：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术等。）

药物治疗：包括抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等。

脑出血治疗，原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

脑梗死/脑栓塞治疗，应根据患者发病时间、病因、发病机制、中风类型、病情严重程度伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状态等具体情况，制定适合患者的最佳个体化治疗方案。根本目标为挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤。对有指征的患者，应力争尽早实施再灌注治疗，如：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等。

康复治疗：有后遗症的患者需进行康复训练，肢体活动障碍者可采用运动再学习的治疗方案——把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为再学习，循序渐进地进行肢体力量康复训练；语言含糊不清、失语、遗留构音障碍者，可进行言语功能康复训练；吞咽困难和饮水呛咳者，可行吞咽训练。

积极治疗原发病的同时，还应控制好血压、血脂、血糖，并戒烟戒酒，减肥运动控制相关危险因素，按时规律服药，预防脑中风的复发。

重疾理赔指引

脑中风后遗症申请理赔，申请人一般为出险人本人（若出险人为未成年人，由监护人申请），由于重疾新规对于脑中风后遗症的条款做了一些变更，除基础资料外还需提供头颅断层扫描、核磁共振等影像学检查报告，关于脑中风后遗症新旧条款对比可见下方链接：重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）。

脑中风后遗症申请理赔须在疾病确诊天之后，仍遗留上述至少一种障碍才能达到理赔标准，其中第一条提及的“一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”，判断标准可参考下图肌力的六级记录法，即一肢（含）以上肢体肌力判定为0级、1级和2级的情况下可达到理赔标准。

第二条为“语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍”，其中语言功能完全丧失指无法发出四种语音（包括口唇音-朋、齿舌音-齿、口盖音-啊、喉头音-喉）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

第三条为“自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”，其中六项基本日常生活活动包括：

穿衣，自己能够穿衣及脱衣；

移动，自己从一个房间到另一个房间；

行动，自己上下床或上下轮椅；

如厕，自己控制进行大小便；

进食，自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

洗澡，自己进行淋浴或盆浴。

即无法完成上述活动中的三项或三项以上则达到脑中风后遗症的理赔标准。

健康指引

脑血管健康管理的主要目的是“降低目标人群脑中风及各种相关慢性疾病的发病风险，减少高危个体发生脑中风事件”。

早期预防的主要措施是：从人群中筛查出脑中风高危个体,建立健康档案，在生活方式和危险因素干预的基础上针对高危个体进行治疗性干预、持续追踪随访、定期复查评估。

1、了解脑中风的相关危险因素

（1）无法控制或不可改变的危险因素：年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等。

（2）已有充分证据证明会导致脑中风且可以控制的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。

（3）一些证据不够充分但是潜在的危险因素：偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白（a）水平增高、炎症和感染等。

2、控制脑中风的相关危险因素，目前临床上达成以下共识

（1）健康的生活方式可以降低脑中风危险因素，适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑中风发病风险的重要措施。

（2）高血压是脑中风最重要的危险因素，及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等，均是明确可改变的脑中风危险因素，也应早发现、早治疗、早控制。

（3）积极发现和治疗高同型半胱酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素，有可能降低脑中见的发病风险。

3、通过对中老年人群进行生活方式干预，可降低脑中风的发病率

（1）合理膳食：《中国居民膳食指南()》提出了适用于2岁以上健康人群的6条核心推荐——食物多样，谷类为主；吃动平衡,健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油,控糖限酒；选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式，保障饮食卫生。

（2）戒烟、限酒：吸烟是心脑血管疾病的重要致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。

（3）适量身体活动：适量的身体活动有益于健康，降低心脑血管疾病的发病和死亡危险。应选择适合自己的身体活动，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。健康成人每周应至少有3?4次、每次至少持续40min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。

（4）控制体重：在超重或肥胖者中，应通过减轻体重、降低血压、调整血脂，以减少脑中风风险。

（5）心理平衡：应重视心理问题的干预，重视对健康体检者心理障碍的筛查，注重对受检者的症状给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应转诊至心理疾病专科门诊诊疗。

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