脑瘫外科治疗的主要任务运动发育落后和运动

脑性瘫痪外科治疗目的

运动发育落后和运动功能障碍是造成脑性瘫痪患者残疾的主要原因

也是脑瘫外科治疗的主要任务。

内容简介

本书共3篇，上篇系统讲述脑瘫的定义、发病率、病理、分型和特征、诊断和患儿评估、鉴别诊断、神经解剖学基础；中篇详细全面地阐述脑瘫外科治疗方法，包括选择性脊神经后根切断术、颈动脉鞘交感神经网剥脱术、术中麻醉管理、足部畸形手术治疗、膝部畸形手术治疗、髋部畸形手术治疗、手和腕部畸形手术治疗、肩和肘部畸形手术治疗等；下篇论述脑性瘫痪的康复训练、干细胞研究现状，并简要介绍其他疗法。

脑瘫外科治疗的目的

痉挛型脑瘫占脑瘫人群的3/4，解除痉挛是脑瘫外科治疗的首要任务。肌张力异常增高并产生有害的肢体痉挛，影响肢体运动、生活自理和康复训练。解除痉挛后可使肌张力放松，肢体僵硬缓解，有利于康复训练和功能改善。其次，能够行走的学龄期患者一般需要手术治疗进行性加重的关节挛缩、肌力不平衡引起的畸形以及肢体旋转畸形。常用的手术包括肌肉延长和（或）肌腱转移，以及截骨手术。不能行走的患儿，治疗目的是保持坐姿的舒适和稳定，预防疼痛，便于日常护理。这些患者往往需要手术治疗进行性发展的髋关节半脱位和完全脱位、下肢关节挛缩和脊柱侧弯。另外，预防畸形发生与发展也很重要。痉挛型脑瘫因肌张力高，随时间推移，痉挛的组织产生挛缩而导致多种畸形。手术解痉后加强康复训练，必要时辅以支具疗法可预防畸形发生和发展，两者应紧密结合，相辅相成，最终达到改善功能的目的。重症脑瘫患者术后运动功能改善可能不明显，主要着眼于改善护理条件和提高生活质量。功能改善除肢体运动能力外，还有其他全身功能改善，如斜视、流涎、语言不清等也可得到改善。

治疗目标要切合实际。尽管通过手术能够在短时期内改善肌肉痉挛和肌肉骨骼畸形，患儿运动异常的其他成分仍没有有效的方法治疗，或者在短期内改善不明显，这包括其他形式的运动异常如手足徐动、某些运动控制能力障碍、平衡障碍、本体感觉障碍、肌力弱、认知异常和视觉异常等，需要进行持久康复训练等综合治疗。

手术治疗原则

在患儿快速生长发育阶段，下肢功能发育很快，要避免多次下肢手术。仔细询问康复治疗师和家长，了解影响患儿生活的主要问题。典型的例子是一例3~4岁的患儿刚刚开始行走，在过去半年或一年内取得明显进步。你可能发现患儿存在腘绳肌或跟腱挛缩，考虑手术松解。然而，更好的办法是等到患儿运动功能发育达到一个平台后，且肌腱挛缩和痉挛已经明显影响到患儿的发育时再进行手术。另外，也要提醒家长脑瘫患儿青少年期多次手术所带来的不利影响。这些大龄儿童组织愈合慢，付出/收益比并不理想。

手术治疗方法虽较多，但主要有三类，即神经性手术、肌腱及软组织手术和骨性手术。前者针对痉挛，而后者针对矫形。近年来的实践证明，许多矫形外科手术效果不令人满意，畸形容易复发。主要原因是肢体痉挛未能完全解除，肌张力仍较高，功能改善不够理想。神经性手术，目前主要采取选择性脊神经后根切断术（selectiveposteriorrhizotomy，SPR），通过降低异常增高的肌张力解除肌肉痉挛。许多早期病例在选择性脊神经后根切断术之后不再需要进行矫形手术，效果确切。原则上是SPR手术与矫形手术要分期进行。SPR在先，矫形手术在后。部分患儿动力性畸形随痉挛解除而得到矫正。SPR解除痉挛后，对仍有残余畸形的可行矫形手术。盲目进行各种矫形手术是错误的，应严格掌握适应证，认真进行病例选择，按照个体化原则设计总体手术治疗与康复方案。手足徐动型脑瘫的矫形手术要慎重，效果不确定。

不同部位畸形的矫形原则

脑瘫患者中枢神经病变是原发病变，骨骼肌肉系统的改变是继发性改变。原发病变是由于中枢神经系统损伤，导致自主控制能力丧失，平衡能力异常，锥体系功能障碍（痉挛）和锥体外系功能障碍（舞蹈症、共济失调和肌张力障碍）。神经外科治疗和药物治疗主要是针对痉挛的解除。

继发性改变指生长发育过程出现的各种畸形，包括肌肉挛缩和骨骼畸形（如髋关节半脱位和全脱位，股骨和（或）胫骨扭转畸形，以及足部畸形等）。治疗方法包括肌肉牵拉训练，支具、石膏矫形，以及矫形手术。

几乎所有偏瘫患儿在1岁半左右都能够获得独立（不借助辅助器具）行走能力。下肢问题的治疗目的是提高步行的效率。上肢问题往往比下肢问题严重，部分患儿通过矫形手术能够改善其功能和（或）外观。

适合手术治疗的上肢畸形主要见于偏瘫患儿。首先对患儿的畸形进行全面评估，选择合适的患儿进行手术治疗。相当一部分患儿存在感觉缺陷和运动功能异常（自主控制能力等）。要考虑患儿日常生活能力受限的程度与感觉神经的敏感程度、运动功能水平、前臂（旋前圆肌）挛缩情况或第1指蹼间隙的宽度，以及患儿动机的强烈与否相关。

下肢畸形范围变化很大，从单侧腓肠肌挛缩到多个部位软组织挛缩和骨骼畸形等都可以见到。Winters和Gage将下肢畸形按照受累范围不同分类如下：

Ⅰ型：

在步态周期摆动期出现马蹄足。佩戴踝足支具能够改善摆动期足拖情况。

Ⅱ型：

小腿三头肌挛缩引起的马蹄足。常用的治疗包括三头肌延长［Strayer手术和（或）比目鱼肌筋膜松解］，术后佩戴踝足支具。

Ⅲ型：

畸形与Ⅱ型类似，但同时存在腘绳肌和（或）股直肌痉挛或挛缩，还可能存在股骨颈前倾角过大。典型治疗措施包括小腿三头肌延长和（或）腘绳肌延长（内侧头）、股直肌移位和股骨去旋转截骨。术后佩戴踝足支具。

Ⅳ型：除了Ⅲ型的表现外还出现髂腰肌痉挛或挛缩。治疗措施与Ⅲ型类似，同时行髂腰肌延长（在骨盆出口部位）。

下肢不等长很常见，受累侧短缩。短缩的程度与神经肌肉受累的严重程度有关。部分患儿需要行健侧骨骺阻滞术。

在没有辅助器具帮助的情况下，大多数双瘫患儿能够行走（一般在4岁左右）。治疗目的在于提高步行功效。降低肌张力对很多患儿有益，骨科治疗包括不同部位关节挛缩、肌肉不平衡和旋转畸形的治疗。目前倾向于一次麻醉下处理所有畸形。很多治疗中心还在术前进行步态分析。虽然上肢受累也很常见，上肢问题一般不需要手术治疗。

四肢瘫患儿受累范围最广泛，其中只有20%的患儿能够行走。治疗目的是稳定坐姿（保持脊柱的挺直和骨盆的平衡），方便护理，预防或治疗畸形，防止出现疼痛。

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