运动障碍的治疗第30章帕金森病合并多

病例：

女，52岁，右利手。2年前出现右手不灵活，刷牙、洗头时明显。一年前出现小碎步和行走时向前倾。并有写字过小，她是理发师，工作也渐感有困难。既往史：有焦虑症，用过艾斯西酞普兰治疗，已经停药。

查体：血压/76，脉搏62，呼吸12，体重.4磅。轻度的发音过低和面部表情减少，颈部和右上肢中度强直，右下肢轻度强直。轻度的脊柱侧凸（凸向左），行走时右上肢姿势有些不自然。小写征。

因为工作需要，开始服用卡比多巴/左旋多巴（25/mg/片），一天三片。

4月后随访，一天2片卡比多巴/左旋多巴，症状改善，重返工作岗位。体重增加了3磅。就诊后10个月，又不能在理发店工作了，一天三片卡比多巴/左旋多巴的用药下，出现了剂末现象，体重增加了6磅多。剂末现象表现为运动功能减低，肢体疼痛，想要大便。后面一次随访，出现焦虑和一些抑郁症状，体重增加到磅。

她重新开始服用艾司西酞普兰，并将卡比多巴/左旋多巴增加至每天4片。

诊断PD后3.5年时，体重磅，剂末时出现严重的肢体疼痛和出汗，每剂左旋多巴只能管用2小时，加用罗匹尼洛8mg/日，氯硝西泮1mg/睡前。

服用左旋多巴4.5年后，出现异动症，焦虑，坐卧不安，否认有冲动控制障碍综合症或幻觉。左旋多巴最多用到8片/日，减到5片/日，罗匹尼洛改为16mg/日。改药后出现焦虑加重，焦躁不安，恐惧，气短，异动症。建议DBS术，不愿。改罗匹尼洛为罗替戈汀贴剂8mg，希望改善剂末的焦虑和恐惧。

2周后e-mail随访，罗替戈汀贴剂4mg无效，她要增加剂量。左旋多巴也增加了剂量，白天也加了氯硝西泮。此后出现胸痛，胃部胀气和紧绷感。患者在当地急诊科接受了心脏病学评估，她的女儿发现患者增加了卡比多巴/左旋多巴的剂量，现在每天7-10片，不愿进食，体重减轻了8磅，恶心，回避进食，对去神经科门诊看病有抵触，更愿意呆在家里。

此后的2年，主要是滴定左旋多巴和罗匹尼洛的剂量，希望最大程度改善其运动症状，最小化其异动症和非运动症状（焦虑和对食物/药物的强迫症状），并稳定情绪。在帕金森病诊断8年后，病人愿意考虑DBS治疗。

术后4周，焦虑和恐惧症状减少，开始自行减少药物。减药后又出现恐惧，视觉障碍，新出现了恐惧跌倒，腹部灼热、腹胀、排尿困难。这些症状似乎与减掉罗匹尼洛有关。重新给予罗匹尼洛8mg/日，恐惧和腹痛改善。罗匹尼洛逐渐减量时，体重开始增加。

此后她症状不重，直到丈夫因病住院，她不能自己管理自己的药物。她告诉女儿，每当她丈夫咳嗽的时候，就听到一个恶魔在说话，并对他大发雷霆。她出现了尿路感染，开始服用更多的左旋多巴。此外，对家庭和日常活动的记忆越来越感到困难。经抗生素治疗和减少左旋多巴剂量，她的精神症状改善。但是，她开始怀疑看护者已与丈夫有染。

六个月后，完全停用多巴胺受体激动剂，她因妄想（配偶不忠）和听幻觉而再次住院。喹硫平逐渐增量到mg/日，不能改善其精神症状，却出现了昏昏欲睡。改为匹马范色林，嗜睡消失，精神症状改善。总之，诊断PD9年后，需要加强管理她的药，警惕其乱服药，日常活动需要大量的辅助，需要注意避免强迫症状（体力活动和思维）。

讨论：

这个病人表现为PD人群中的一种复杂的运动和行为症状。需要认识到，刚诊断时，她需要很好的外表，极其不愿服药。后来她失去了理发师的工作，打扮和修饰自己的能力进一步下降，这可能是其滥用抗帕金森药物的根本动机。来自DOMINION试验的数据表明，这些行为特征更可能出现在焦虑加重的情况下，比如这个病人。她的多巴胺失调综合症和冲动控制障碍症状没有很好地描述。病人对她的药物摄入和强迫症的想法守口如瓶，她的家人和护理人员也都为她保密。很明显，她在服用左旋多巴时食欲增加，服用多巴胺激动剂后食欲明显下降。她过量摄入左旋多巴导致严重的运动波动和异动，情绪周期性波动，神神秘秘和妄想，以及社会和职业的功能损害。很明显，她在服用左旋多巴后，剂末时出现明显的恐慌症状，在停用罗匹尼洛后出现DAWS症状：焦虑、恐慌发作、恶心、腹胀、胸痛和低血压。家人已注意到可能的行为改变，而广场恐惧症和对新技术的回避，避免了她的过度花费（在本地或网上）。然而，有趣的是，在服用左旋多巴时，她的体重增加，而在服用多巴胺激动剂时，她的体重却减轻了（相反的情况更为常见）。家人没注意有无性欲亢进的行为。

精神症状并不总是和冲动控制障碍的症状群联系在一起。精神症状可以在尿路感染伴发的谵妄时以及无人监督时增加左旋多巴的剂量时发生。可能是由于她的强迫思维倾向和认知能力下降而强化了妄想行为。听幻觉在帕金森病中并不常见，可能是抑郁症的症状。

ICD患者在高冲突选择或双赢模式下，总是会更频繁地犯错误，更快的作出选择，尤其是在DBS术后。这个病人，特别是在关期时，越来越想使用更多的多巴胺能替代疗法，尽管家人恳求她不要这样做。在多巴胺受体激动剂的作用下，冒险行为增加。尽管基底节调节可预估的结果或决定，但一些到纹状体附加输入通路，在调节风险和奖励刺激评估方面很重要。

组成基底神经节或锥体外通路的皮层下核含有调节情绪，决策和运动控制的并行环路，从概念上讲，间接（D2/脑啡肽）和直接（D1/P物质/强啡肽）途径输入被累加到纹状体内并传递到丘脑底核。运动变化，例如异动症，与D1和D2受体之间的失衡有关。冲动和强迫行为可能是由于多巴胺受体家族中刺激作用的不一致所致，与D2受体相比，多巴胺激动剂对D3受体具有更高亲和力，与ICD和DAWS的相关性更高。

正电子发射断层成像（PET）比较PD患者伴或不伴ICD患者，显示腹侧纹状体多巴胺释放增加，D2/D3多巴胺激动剂增加腹侧纹状体、眶额和前扣带回的活动。此外，执行功能和工作记忆的损害也与额叶背外侧皮质的改变有关。这些脑区输入的改变，放大了直接和间接通路输入的差异，导致运动（异动症）、决策（冲动）和情绪和思维内容（抑郁和强迫症）的紊乱。

多巴胺失调综合征是一种神经精神疾病，其特征是存在严重的异动症、关期病理性心境恶劣和与多巴胺能治疗成瘾相关的周期性情绪变化。关键特征是自行用药，自行加量。与ICD不同，DDS更常与左旋多巴或短效多巴胺激动剂阿朴吗啡有关。通常，受影响的患者每天消耗的左旋多巴总量大于推荐剂量，远远超过治疗运动障碍所需的剂量。减少剂量的尝试，会遇到很大的阻力，使管理相当困难。与甲基苯丙胺成瘾患者相似，DDS者与不伴DDS者相比，左旋多巴诱导的腹侧纹状体多巴胺释放增强，可能是由于致敏作用。

尽管DDS症状可因减少多巴胺治疗加重，与冲动控制障碍相关的行为改变，可由减少多巴胺能治疗而改善，特别是多巴胺受体激动剂。使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、奎硫平、丙戊酸、托吡酯、多奈哌齐和氯氮平治疗，据报道有帮助，但这些药物的有效证据有限。在多巴胺能治疗减少的情况下，也有报道称在深部脑刺激手术后有改善。最近，在不连续的、随机的、对照的情况下，使用认知行为疗法和纳洛酮，有可以改善病情的报道。

记住，治疗ICD和相关疾病的最重要的内容是监测，才能易于早期诊断和治疗。在这个病例中，对她行为中细微变化的识别被延迟了。确定发生ICD的风险是对PD人群的重要研究领域，可减少其中一些极具破坏性的行为的影响。

敬请

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