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01我们建议脓毒性休克的儿童使用肾上腺素而不是多巴胺（弱推荐，低质量证据）。

02我们建议脓毒性休克的儿童使用去甲肾上腺素而不是多巴胺（弱推荐，极低质量证据）。

03我们无法推荐一种特殊的一线血管活性药物用于脓毒性休克的儿童。但是，在我们的实践中，选择去甲肾上腺素或肾上腺素作为一线血管活性药物，主要根据临床医生偏好、患者自身生理机能和本地系统因素。

04我们无法推荐初始复苏给药途径可以通过外周静脉通路。但是，在我们的实践中，如果中心静脉通路尚未建立，我们经常会或有时会通过外周静脉通路给予浓度已稀释的血管活性药物。

评价：如果液体复苏剂量已达到40-60ml/kg，而患者仍存在持续灌注异常，或一旦出现液体过负荷，或存在其他液体管理的问题，就应该开始启用血管活性药物。如果尚未建立中心静脉通路，我们可以通过外周静脉（或经骨髓通路，如果来得及的话）通路输注去甲肾上腺素或肾上腺素。如果没有去甲肾上腺素或肾上腺素可以使用，可以选择多巴胺作为一线血管活性药物的替代选择，并通过外周或中心静脉通路进行给药。

理由：肾上腺素和去甲肾上腺素都具有升高血压和正性肌力的作用，两者均广泛应用于临床，并有效治疗儿童液体RSS（难治性脓毒性休克）。没有研究直接比较肾上腺素和去甲肾上腺素。然而，有两项儿童液体RSS的RCTs比较了肾上腺素和多巴胺。两项研究结果均显示，肾上腺素与死亡率风险较低相关（RR，0.63；95%CI，0.40-0.99），且存活者28天的器官功能障碍天数更少（MD4天；95%CI，2.0-6.0）。至今尚未在脓毒性休克的儿童中进行去甲肾上腺素的研究，但在镇静下机械通气的儿童中进行了去甲肾上腺素与生理盐水的随机试验，结果显示，两组间的死亡率并没有差异(RR，0.50；95%CI，0.10-2.43)。但去甲肾上腺素组的尿量更多(p=0.)、血压改善亦更明显(p=0.04)，提示相比生理盐水，去甲肾上腺素更能改善灌注。来自成人的试验证据显示，去甲肾上腺素与多巴胺相比，死亡率更低(RR，0.93；95%CI，0.86–1.00)，与此同时，心律失常发生率亦更低（RR，0.48；95%CI，0.40-0.58），但去甲肾上腺素组和肾上腺素组死亡率没有差异(RR，0.96；95%CI，0.77-1.21)。

目前证据还不足以推荐去甲肾上腺素或肾上腺素作为儿童液体RSS的初始血管活性药物。在对我们小组成员的调查中，选择去甲肾上腺素或肾上腺素作为一线血管活性药物的成员数量一样多，大家普遍选择肾上腺素用于治疗心肌功能障碍和低心排，而应用去甲肾上腺素提升外周血管阻力。因此，基于患者自身生理机能、临床医生偏好和本地系统因素，一线血管活性药物无论是去甲肾上腺素抑或肾上腺素均是合理的选择。一旦有条件进行心脏超声/超声心动图或其他高级血流动力学监测，应根据患者自身生理机能来选择血管活性药物。

没有来自儿童的数据可以确定休克何时成为“液体难治”，从而指导血管活性药物的应用时机。然而，过度给予液体复苏可导致液体过负荷，这与危重症患儿死亡率增加相关。目前正在进行一项比较早期使用血管活性药物的限制性液体策略与开放性液体复苏策略的临床试验(SQUEEZE试验,ClinicalTrials.govT)。在没有获得更进一步数据之前，我们认为当液体复苏剂量达到40-60ml/kg之后仍然出现持续灌注异常，此时就应该开始给予血管活性药物治疗。如果每当给完一次负荷剂量的液体之后病人的生理机都能得到改善且没有液体过负荷，则提示还可以给予额外的液体。如果中心静脉通路尚未建立，为了避免延误治疗，所有血管活性药物包括去甲肾上腺素的给药途径都可以通过外周静脉（或经骨髓通路，如果来得及的话）通路。但是，若条件允许的话，仍然应该尽快建立中心静脉通路。在我们的实践中，82%的小组成员报告说，如果未能及时建立中心静脉或骨髓通路，特别是在急诊科或其他非PICU场所，初始血管活性药物给药途径至少有时会通过外周静脉通路。如果需要从外周给药，大多数小组成员首选肾上腺素或多巴胺而不是去甲肾上腺素。虽然去甲肾上腺素或肾上腺素作为首选的一线血管活性药物，但如果没有现成可用的去甲肾上腺素和肾上腺素，无论是通过外周抑或中心静脉通路给药，多巴胺都可作为一线血管活性药物的替代选择。

05当脓毒性休克的儿童需要大剂量儿茶酚胺治疗时，我们建议添加血管加压素或进一步滴定治疗（弱推荐，低质量证据）。

评价：关于血管加压素的最佳初始剂量并没有达成共识，因此，应根据临床医生个人偏好来决定是否添加血管加压素，或进一步滴定治疗。

理由：三项关于儿童的RCTs已就血管加压素受体激动剂（血管加压素或特利加压素）展开了研究。一项是在儿童血管舒张性休克中比较血管加压素与生理盐水，另外一项是在儿童严重肺部疾病中比较血管加压素与生理盐水。而在脓毒性休克的儿童中比较特利加压素与常规治疗。血管加压素或特利加压素的死亡率(RR，1.14；95%CI，0.80-1.62)和缺血性事件(RR，1.56；95%CI，0.41-5.91)更高。血管加压素组无血管活性药物天数更少（血管加压素组中位数为25.2d[（IQR）0.0-28.3],而对照组中位数为27.5d[（IQR）23.1-28.9])。六项来自成人的RCTs，血管加压素组更少需要肾脏替代治疗(RR，0.74；95%CI，0.51-1.08)，针对可避免肾脏替代治疗和缺血性事件所致潜在损害而死亡率并无显著差异在权衡利弊之后，我们建议使用大剂量儿茶酚胺的患儿可以添加血管加压素，也可以进一步滴定治疗。

06我们无法推荐脓毒性休克和心肌功能障碍的儿童添加扩血管药，尽管有其他血管活性药物。但是，在我们的实践中，尽管有其他血管活性药物，对于存在持续低灌注和心肌功能障碍证据的脓毒性休克的儿童，我们有时会使用扩血管药。

理由：目前还没有关于扩血管药（包括米力农、多巴酚丁胺或左西孟旦）应用于存在持续低灌注和心肌功能障碍的脓毒性休克的儿童的RCTs。一个病例报告描述了2名儿童患者在添加了扩血管药之后心输出量改善。另外一个10例系列病例报告描述了由脑膜炎双球菌所致脓毒性休克的儿童使用米力农之后，核心与外周温度梯度改善、血压稳定，而酸中毒无变化。以上数据还不足以作为推荐的证据。但是，在我们的实践中，对于存在持续低灌注和心肌功能障碍证据的脓毒性休克的儿童，77%的小组成员报告说，尽管有其他血管活性药物，特别是在具备高级血流动力学监测的PICU，至少有时会使用扩血管药。

往期回顾

版儿童拯救脓毒症运动国际指南-血流动力学监测

版儿童拯救脓毒症运动国际指南-感染源控制

谈一谈气管切开和经皮气管切开术

翻译

张雷李旭锋

审校

郭予雄

编辑

董俊超

封面

卢少晶

译者简介

张雷

住院医师，硕士学位，毕业于中国医科大学临床医学系。从事儿科5年。擅长儿科常见疾病诊治。

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