读文献中风后吞咽障碍综述

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编者按

小伙伴们～今天读的文献是González-Fernández、Ottenstein、Atanelov和Christian在年的一篇综述，文章分为七大部分，引言、流行病学、吞咽生理学、吞咽的神经控制、吞咽障碍筛查、吞咽障碍评估诊断和中风后吞咽障碍的治疗，想要具体研读的小伙伴可以点击文后的参考文献的链接或阅读原文。

摘要吞咽困难影响绝大多数急性脑卒中患者。尽管大多数患者的吞咽问题在2周内有所改善，但仍有吞咽问题的患者可能会有肺炎、营养不良、脱水的危险，并严重影响患者生活质量。本文讨论了吞咽困难的范围、疾病负担以及可用于筛查和正式评估吞咽困难的工具以及当前常见的和新开发的治疗干预措施。（这个摘要我喜欢，言简意赅）关键词：吞咽障碍中风吞咽1引言

在美国万中风幸存者中，绝大多数患者在恢复过程中要克服的首要障碍便是吞咽障碍。吞咽障碍不仅会增加中风后的发病率和死亡率，而且当患者无法与家人和朋友共餐时，还会显著影响其生活质量。及时评估和治疗吞咽障碍可以减轻继发性并发症的发展，促进患者迅速融入社会。

2流行病学吞咽困难影响超过50%的中风后患者。幸运的是，大多数患者能够在7天内恢复吞咽功能，6个月后仅有11-13%的患者仍存在吞咽困难。

对于中风后吞咽困难患者而言，最可怕的并发症是吸入性肺炎。在床旁临床检查中发现，吞咽障碍患者与非吞咽障碍的患者相比，肺部感染发生率分别为33%和16%，增加了17%。脱水和营养不良在吞咽困难患者中也很常见，尤其是那些接受增稠液体或改良饮食的患者。一项研究报告称:入院接受康复治疗的中风幸存者中有49%的患者存在营养不良。Gordon等人报告称，大约58%的急性卒中后有吞咽障碍患者有脱水迹象，(尿素浓度超过10mmol/l毫摩尔/升)，相比之下，中风后没有吞咽障碍的只有32%的人有脱水迹象。

吞咽困难会对生活质量产生不利的影响。只有45%的吞咽困难患者觉得吃东西很愉快，而41%的吞咽困难患者在进餐时感到焦虑或恐慌。

3吞咽生理学

吞咽需要食物经口腔过食道进入胃而不影响相邻的结构:鼻道、喉和下呼吸道。这一过程从食物摄入后开始，根据食团的位置可分为四个阶段:

(1)口腔准备期:准备将食团推进到咽部。

(2)口腔推进期:舌头推动食团通过咽峡进入咽。

(3)咽期:咽部结构通过上食管括约肌移动食团。

(4)食管期:通过食管蠕动和重力作用推动食团经下食管括约肌进入胃。

（关于具体的每个阶段的过程可以参考关于吞咽的推送吞咽诊疗必备解剖生理（前两个）吞咽诊疗必备解剖生理（后两个））

4吞咽的神经控制

正常的吞咽控制需要脑干、基底节、丘脑、边缘系统、小脑、运动和感觉皮质的相应功能。这些系统控制输入和输出、预期和准备、自愿和自动过程。超过30个肌肉参与吞咽，且这30块肌肉由现在未被人们完全搞明白的的一个复杂的神经网络所协调控制。具体请看下图：

翻译如下

5吞咽障碍筛查

吞咽困难筛查有助于患者在患肺炎、脱水、营养不良或气道阻塞等并发症之前，判定误吸的可能性。多种临床工具具有不同的灵敏性和特异性。其中一些测试不仅用于筛查，也用于床边评估。注意如果以下任意两种情况出现，则筛选为阳性：（1）发音困难，（2）构音困难，（3）呕吐异常，（4）异常自主性咳嗽，（5）吞咽后咳嗽，（6）吞咽后嗓音出现变化。多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST）是唯一一种包括咽感觉评估的筛查工具。

具体的筛查测试总结如下：

6吞咽障碍评估

吞咽困难评估工具可大致分为影像学（超声、视频尿道镜检查、吞咽的纤维内窥镜评估FEES、带有感官测试的吞咽的纤维内窥镜评估）和非影像学（除了床旁评估工具和咽部压力计）。

床旁评估，包括临床病史、口腔、咽和喉解剖生理的检查，语言治疗师还应进行神经检查，重点检查感觉和运动功能、认知、行为、语言能力，以及吞咽表现。

VFSS，也称改良钡吞咽（MBS）研究，被认为是评估口咽吞咽困难的金标准。VFSS通常由语言治疗师、理疗师或放射科医生执行，并可以实时直观的显示食团流动、吞咽生理机能和气道入侵情况。

FEES，通常是对吞咽造影检查存在局限处的补充检查，由耳鼻喉科医生和/或语言治疗师完成。FEES在评估吞咽起始延迟、咽部残余物、误吸方面其灵敏度等同或优于VFSS。FEES使用灵活的内窥镜术来评估咽部在静态和动态下的解剖结构，在吞咽过程中，食团转运时间、渗漏和误吸的证据、清除食团的吞咽次数以及气道闭合程度都会被记录下来。

咽部测压计，咽食管压力测定法用于检查食管上括约肌的生理功能、咽蠕动的完整性和食团内压力。食管压力测定是评估食管运动功能的金标准，然而，它不是中风吞咽困难的主要诊断工具，只有在病史、VFSS或FEES不能提供诊断或患者有运动障碍时才进行。压力测定通常由胃肠科医生操作进行，患者可能会有体重减轻、吞咽固体食物时有反流状况。

7吞咽障碍治疗吞咽困难的康复包括代偿性和康复性两种策略，代偿策略用于在不改变生理的情况下减轻吞咽困难的症状，而康复性策略旨在改善吞咽生理学，提高最低限制饮食下吞咽的安全性和耐受性。请见下图的行为治疗方法及技巧另外，生物反馈法如表面肌电图（sEMG）已与传统的治疗方法结合使用，神经肌肉电刺激（NMES）作为一种治疗吞咽困难的方法也引起越来越多的

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