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家长专栏Bobath疗法的基本治疗手法头
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一、概念
Bobath治疗法是当前世界各国治疗脑瘫及一切肢体不自由者的主要方法，它是由英国学者KaIelBobath和BedaBobath夫妇从50年代起密切合作，共同创造的治疗方法。Bobath主要采用抑制异常姿势、促通正常姿势的方法治疗脑瘫，取得了显著的治疗效果，在英、美、日、德等发达国家被广泛采用，并成立了专门的Bobath医院。Bobath疗法给不治之症的脑瘫患者带来了康复的希望。
二、Bobath认识脑性瘫痪的基本观点Bobath认为脑瘫患儿和正常小儿不同，存在着精细运动和随意运动等多方面障碍，因而表现出复杂离奇的动作和各种异常姿势。这种异常不仅仅是运动功能障碍，还有语言、性格、视觉、听觉、智力等多方面程度不同的障碍，这些障碍常重复出现，这种在一个脑瘫患儿身上同时存在着两个以上障碍的情况，称为脑损伤综合征。在治疗脑瘫时也发现随着运动功能改善的同时，其他伴随障碍也有不同程度的改善，因此Bobadk认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗。Bobath从神经发育学的角度分析脑瘫，提出以下两个观点：1)脑瘫是由于脑组织在正常发育中受到损伤，导致运动功能发育迟缓或停止，明确地提出这种损伤是作用在中枢神经发育过程中未成熟的脑组织。临床上表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞，Bobath称此种情况为运动发育的未成熟性。2)脑损伤后，高级中枢神经系统抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动的释放症状。这是在正常小儿的运动发育中，在任何年龄阶段都不曾有的异常姿势反射和异常运动，Bobath称此为运动发育的异常性。这种异常的姿势反射和异常运动，在动物试验中已被证实(Shenlngton和Mapus)，是一种紧张性反射群，这种反射群是在种系发生中古老的姿势反射，只在低等动物中存在，在人类的正常发育中只能在一定时期短暂存在，以后很快消失，如果持续下去就是异常，它影响正常姿势的出现。运动发育的末成熟性和运动发育的异常性，就是Bobath认识脑瘫的两个基本观点，脑瘫患者肌紧张呈亢进状态也在这个解释范围，脑瘫与成人的脑出血完全不同，因为脑出血是发生在成熟的脑组织上。
脑损伤后，运动发育向异常方向发展，患者因而体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受，相反却不断体会异常的感觉，在神经系统中逐渐形成异常传导路，长期下去这种异常姿势与异常运动就会固定下来，因而患者的异常姿势与异常动作逐渐明显，症状逐渐加重，尽管脑瘫定义为“脑瘫是非进行的”，但是这种异常姿势、异常运动不被中断，病情仍然是进展的，所以Bobath出认为：“脑瘫的临床症状至少在青春期前是进行的。”这一点我们在临床实践也是深有体会的，对一个脑瘫患者，如果不能及时治疗，随着年龄的增长，症状会愈来愈严重，所以Bobath强调，应抓住有利时机，提倡早期治疗，尽早切断恶性循环，赋活中枢神经系统的功能。Bobattl疗法的这种观点，改变了神经组织不能再生，损坏了就不能恢复，脑瘫是不治之症的陈旧观念，用Bobadh疗法治疗脑瘫，是对过去传统认识的挑战，是划时代的创举，各国学者多年实践已经证明，脑瘫是可治之症，Bobath疗法就是最理想的治疗方法。三、Bobath疗法的神经生理学意义正常人的运动发育机能需经过以下两个过程，首先是逐渐建立高度复杂完整的正常姿势反射机能。一般多指对人类姿势运动具有重要作用的立直反射与平衡反射功能。其次是新生儿反射，即原始反射及原始动作逐渐消失逐渐被抑制。多指原始反射，如拥抱反射，非对称性紧张性颈反射，新生儿阳性支持反射等，逐渐被抑制而消失。以上两方面的发育与脑组织的成熟有密切关系，随着脑组织的成熟，大脑皮层从固有感受器、视觉感受器等外界的各种刺激中，反复学习，反复体验，最后完成运动姿势，经过大脑调节支配，形成随意动作规范的正常的运动姿势，换言之，随意运动就是在运动感觉的传导路中产生形成的。
但是脑瘫患者，因为这些传导路发生障碍，不能进行正常的传导，从外界来的刺激，只能在损伤部位以下的低级中枢进行传导，bobath称此为短路。由于形成短路，因而得不到高级中枢的调节和抑制，形成脑瘫的异常姿势与异常运动，这就是短路循环。例如比Bobath认为重度痉挛型脑瘫患者，下肢因为伸肌群痉挛而出现骸关节内收、内旋，跺关节屈曲成尖足状态；由于屈肌群痉挛而出现骸关节屈曲、膝关节屈曲等典型的固定姿势。如果这种固定的异常姿势，在低级中枢形成短路，从大脑皮层来的正常运动姿势冲动则无法传递下去，这就是在运动传导路中，由于短路循环，异常的神经传导路固定下来形成异常姿势的缘故。因此有短路循环就不可能形成正常的姿势，即使有其他的运动姿势冲动，也被限制在异常的短路中循环，使异常姿势更加严重。
为此Bobath提出，为了纠正这种异常运动姿势，必须关闭(切断)这种异常运动的短路循环，赋活开放正常运动的神经传导路，前者为抑制异常姿势反射，后者为促通正常姿势反射。对婴幼儿的脑瘫，只要关闭异常姿势运动的短路循环，就有可能自然赋活在发生中早就存在的正常运动姿势，所以Bobath强调早期治疗脑瘫。从以上观点出发，对上述重度痉挛型脑瘫纠正异常姿势时，对伸肌群痉挛，要采取使髋关节屈曲，膝关节屈曲；对屈肌痉挛，要采取外展、外旋骸关节，背屈踩关节，这种方法就是反射性抑制姿势。这样赋活开放了原来就存在的正常运动感觉刺激传导路，起到了促通的作用，并切断了从未梢来的刺激在低级中枢形成短路循环。用这种手段关闭短路，开放向高级中枢的正常传导路，促通高级中枢的运动姿势，Bobadh将此称为控制短路。通过空间的增强、时间的加强和渐增强，来扩大和巩固已出现的正常反射。四、治疗步骤：1、正确评价患儿的神经发育水平、运动能力的发育状况，确定主要的异常姿势和异常反应。2、确定主要问题：经过以上评价后，首先要确定诊断，找出患儿存在的主要问题，按照主、次要问题一一例举出来，最好划出线条图并做简要的说明，便于决定下一步的治疗及下一次评价的对比参考。3、确定治疗目标治疗目标是根据患儿存在的主要问题及小儿发育的规律设计的，一般情况都设两个目标：一个是短期目标，就是经过治疗，能最快达到、最先被纠正的目标，也可以说是治疗的最初目标。另一个是长期目标，就是通过较长时期的治疗能达到的目标，也可以说是最终或接近最终的目标。这两种目标的设计必须按照小儿的发育规律，结合患儿的具体情况，设计出切实可行的治疗方向。短期日标可以一个阶段一个阶段的设计，一般情况需等这个阶段目标完成后，再设计进行第二个目标，有时需设计多个，但这也不是绝对的。因为一种发育中往往孕育着另一种发育，小儿并不是要等完全坐稳了才开始爬，有时也是同时进行，最终的目的都是为了完成最后的长期目标。
4、设计治疗方案评价的最终目的就是为了治疗，为了设计出最佳治疗方案，使患儿早日康复。治疗方案的设计，要根据治疗的目标及患儿存在的问题制定，Bobath治疗法主要是运动障碍的康复，必须在找出主要问题后，经过分析产生问题的原因，设计出纠正的方法，按照Bobath的观点设计出应该抑制什么，促通什么。治疗时不必机械地让患儿一定要完全达到这个阶段后才开始下一阶段的训练，可参差进行。使患儿经过周密地安排、合理的方法，达到康复的目的。五、Bobath治疗方法与阶段性Bobath从神经生理学的角度分析腑瘫，提出脑瘫是运动发育的未成熟性和异常性两个观点，治疗时也必须遵循这两个观点，抑制异常姿势运动，促通正常姿势运动。采用抑制异常姿势，抑制异常姿势反射的反射性抑制姿势；为促通正常姿势反射，诱发正常运动的同时做关键点调节；为刺激浅表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌张力，采用轻轻叩打的方法称为叩击法。以上三种方法就是Bobath疗法的基本理论与基本方法。但是在实际治疗时因脑瘫患儿的障碍是多方面的，单纯靠理学疗法不能完全治愈，需开展多方面的综合治疗，从脑瘫运动障碍出发，如果能做正确评价，采用以上的方法，只要能引导出患儿的正常反应，都是允许的，也一定能获得较好的治疗效果。Bobath疗法是使患儿达到正常姿势运动的生理学治疗，要求治疗人员(训练师)，必须有熟练的手法与丰富的经验，治疗时要有自身的感受与体会，随着治疗的深入，以能诱导患儿出现正常的反应为目的，并且要不断总结，探索出最佳的治疗方法。所以可以说Bobath疗法没有固定的治疗标准，却有许多不同的治疗手法。对个别脑瘫患儿复杂的问题，应该区别对待，分别采取相应的治疗方法。此外治疗训练应在快乐的游戏中进行，治疗前训练师应设法接近患儿，迅速成为患儿的好朋友，得到患儿的良好配合是治疗的关键。训练时可用语言进行鼓励，提高患儿对训练的兴趣。根据患儿的反应和耐受情况决定训练时间的长短，通常每次以40—50分钟为宜，如果患儿耐受可稍延长一些时间，每日至少训练两次。训练时要时刻观察患儿的反应，注意是否出现正常的姿势运动。根据患儿反应情况，调节刺激的强度、大小与方向。治疗时采用训练师与患儿一对一的治疗方法，训练后作好记录。Bobath治疗的总目标就是通过一定手法，抑制异常姿势，促进立直反射与平衡反射，形成人生最重要的自动反射，促进肌系统正常协调，使动作肌与拮抗肌保持协调，使患儿能不断地获得正常感觉运动的经验，逐步获得翻身、爬行、独坐、站立等人生最基本的运动功能。Bobath治疗大体可分以下三个阶段进行：第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。
一、头部控制训练
1、抑制头背屈
抱球姿势模式
利用褥巾调节
正确的抱位姿势
2、促进脊柱伸展
全身伸展模式(可利用Bobath球或滚筒进行治疗，也可在治疗者一条腿或两条腿上进行)。
上肢外展外旋上举模式----坐位、立位或俯卧位，使上肢外展外旋并上举，可促进脊柱伸张及抬头。
3、促进体轴回旋
体轴回旋模式A仰卧位，以下肢促进躯干回旋。B、俯卧位，以一侧上肢上举促进躯干回旋。
坐位被动回旋----治疗者用两手拉，推患儿肩，使坐位患儿躯干被动回旋，反复进行。
抓物主动回旋----仰卧位或坐位，使患儿主动向一侧抓物，促进主动回旋。
4、促进肘支撑，促进抬头。
Bobath球训练法
三角板训练法
母子对面训练法
5、促进头部活动及抵抗法重力立直
追视玩具法——仰卧位，在患儿面前出现视吊玩等玩具并前后左右移动，可促进头活动。
抗重力头直模式。——仰卧位拉起，可促进头部抗重力保持立直；B、坐位前后左右倾斜，诱发头颈立直。
6、平衡反应的促通
倾斜板法——让患儿仰卧于平衡板上左右倾斜，可促进平衡反应。平衡反应模式可促进坐位及立位平衡反应。
7、俯卧位抬头：A、将患儿仰卧于Bobath球上，使其下肢屈曲，训练者用胸部紧贴患儿屈曲下肢，双手给患儿头部以支撑，然后将球向前、后、左、右滚动，刺激患儿身体各部做出调节反应。B、将患儿仰卧于垫上，训练者用双肘夹住孩子的下肢，双手握住孩子的两肩部，以保持孩子肩部的稳定性，诱导孩子慢慢抬头，同时让孩子渐渐坐起。
8、俯卧位抬头：A、患儿俯卧位，将滚筒置于其胸下，双上肢伸直放在滚筒前，此时患儿颈部伸展，自动抬头。B、将患儿匍匐在球上，训练者予其缓慢俯冲动作，促进抬头。
9、坐位抬头：患儿取坐位，训练者坐于患儿背后，双手从腋下穿过扶其头的两侧，帮助完成头部的左右旋转。
二、不会翻身的训练方法
1、抑制非对称性ATNR姿势
R-UI变法，可打破ATNR姿势——患儿仰卧位，头内旋30度，选用诱发带为胸部带、后头部。采用小鱼际压迫刺激法。
抱球姿势模式
2、抑制TLR姿势——主要以全身伸展模式进行治疗。
3、手、口、足协调的促通。即手、口、足协调，正常六个月左右开始出现，是自动翻身的重要前提。
4、躯干回旋运动的促通——主要以体轴回旋模式治疗。
5、被动翻身运动：将患儿侧卧于床上或垫子上，使其变成卧位或仰卧位，注意上肢上举，反复进行。
6、单臂支撑能力的促通，翻身动作的最后完成，必须经过单臂支撑体重再到双臂支撑。对偏瘫也有作用。
三、不会坐的训练方法
1、俯卧位到横坐位的转换：从俯卧位到横坐位的转换过程：俯卧位---肘立位---手支撑----膝手立位---横坐位。
2、仰卧位到横坐位的转换：患儿取仰卧位，训练者拉患儿一只手，使身体重心向侧前方移动，然后慢慢拉起，左右交替做。
3、膝手立位向正坐位转换：患儿先将身体重心向后方移动，然后腰臀部向后下方运动，坐在两小腿内侧和双腿上，形成正坐位姿势。
4、坐位平衡训练：患儿能保持静态坐位平衡后，训练其动态平衡。训练者将患儿横跨在滚筒上，扶住患儿腋下或髋部，左右方向不断摇晃使患儿体验身体重心不断移动的感觉。
5、横坐位到长坐位训练：使患儿将自己的重心向后移动，使躯干屈曲，然后将重心向非支撑侧移动，同时，非负重侧的上肢随重心的移动和躯干的旋转回到原肢位，两上肢同时支撑体重形成长坐位。
四、不会爬行的训练方法
1、两手支撑训练
2、四爬位及脊柱、骨盆分离运动训练
3、立直和平衡反应的促通——抗重力头力直模式45度、90度，平衡反应模式。
4、侧卧单肘支撑姿势。
5、对于姿势变化调节能力的训练。
A、四爬位平衡调节能力的训练。
B、从侧坐位到四爬位再到侧坐位，反复进行。不仅促进姿势变化调节，也促进身体回旋。C、从俯卧位到四周爬位变换的训练。
6、下肢交互运动的促通
A、R-K2(R-K，颜面侧下肢屈曲于腹下，选用颜面上肢肱骨内侧踝和后头侧下肢跟骨)——促进骨盆抬高，对下肢硬直及交互运动不能进行或不完善等。
B、全身伸张模式
C、关键部位1、使头部向一侧回旋，可诱发颜面侧下肢屈曲，后头侧下肢伸展。(利用ATNR反射)2、使一侧肩胛带外旋上举，可诱发同侧下肢屈曲，对侧下肢伸展。两侧反复进行达到促通交互运动的目的。
7、高爬训练：四爬位转换为膝立位的正常爬行运动模式，从右侧开始，头部顺时针方向稍扭转、伸展，继之躯干向同方向扭转抬起，右手离地面，然后左手也缓慢离开地面，使体重移到两下肢。要求是髋伸展，体重由两下肢平均分配而成膝立位。可给其肩、手部以支持来完成此项动作，在有一定平衡条件下，可左右旋转骨盆，能更好的锻炼膝立位下双下肢及髋部的控制能力。可使其身体左右摇晃，来做单膝立位训练。
五、不会站的训练
1、双膝立位训练
2、单膝立位训练。
3、单、双膝立位转换训练。
4、从坐位到立位转换的训练。
5、从立位到坐位的转换训练。
6、扶站训练。
7、骨盆控制训练。
8、姿势转换训练。
9、立位姿势控制训练。
六、不会走的治疗
1、促通手技一
患儿取立位，训练士在患儿身后站立，两手张开，手指伸展放于患儿的肩，胸部予以支持，使患儿得到确实的姿势控制。若患儿需要进一步支持，训练士可疑用下肢抵在患儿的髋关节和后背上。患儿立位的基底面必须有重心，即尽可能稍稍扶持下独站，不能完全依靠在训练士的下肢上。当患儿迈步向前，体重在两下肢上移动时，训练士将患儿未负荷体重侧的肩或躯干在对角线推向下方，促通侧方的矫正活动。同时使非负荷体重侧骨盆稍向后方回旋，体重负荷侧骨盆稍向强方回旋，然后促通负荷体重侧的下肢向前方的体重移动，
并将处摆动期一侧的骨盆推想前方。随着患儿步行能力的提高，要逐渐减少对患儿的支持。
要注意这种促通方法常导致髋关节的内旋，增强异常步行模式，促通时要注意修正。
2、促通手技二
对于无须支持并以异常模式步行的患儿或缺乏体轴回旋和体重在两下肢移动能力的患儿，训练士可在后方跪立位两手扶持患儿两侧骨盆部位，用手的力量促通骨盆回旋及体重的移动。如首先左手向下方用力右手将骨盆轻轻向后回旋，使体重完全负荷于左下肢下，然后左手轻轻将左骨盆向前方推使体重向前方移动，并口头指示患儿迈出左下肢。然后再同样使体重负荷于右下肢上，左侧骨盆向对角线方向回旋，即向后方回旋。体重向前方移动，迈左脚。如此反复。
注意：要确实的体重移动，在体重完全移至一侧下肢并再向前方移动同时迈出另一侧下肢。
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