小儿运动障碍康复的生理学基础

儿童的动作控制与学习神经生理基础包括神经、肌肉和骨骼这三个基本的要素。在神经、肌肉和骨骼的相互作用与控制下完成动作的学习和动作的控制，因此了解脑瘫等运动发育障碍儿童的神经生理基础，可以为脑瘫儿童的动作康复与评估提供理论基础及理论依据。

当外界环境的刺激作用与个体的感官知觉的接受器包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、前庭觉、本体感觉，有效的感觉讯息通过传入神经到达损伤的大脑，促进大脑神经的再生与重塑，通过中枢神经系统的感觉的作用通过传出神经作用与效应器上，产生动作。感觉输入与运动输出通路建立，使个体产生动作行为，当脑瘫儿童作出正确的动作模式后，随着动作的积累，动作模式就会越来越好。

小儿运动障碍康复的主要内容是围绕“运动功能障碍”而展开的，它们均有其生理学基础。除骨性（含关节）问题影响外，大多与其神经肌肉系统有直接的关系。所以，康复的生理学基础也是主要建立在神经肌肉系统上的。

主要包括：

1、脑部

脑的中轴部分，占据颅后窝的前部，自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。凡是上、下行的传导束都要通过脑干才能与脊髓、小脑和大脑半球相联系。

主要功能：

（1）传导和进行初步整合机能；

（2）反射机能：脑干与其它脑部以及脑干核团间联系复杂，构成各种反射弧；

（3）参与内脏活动：脑干内有许多重要内脏活动调节中枢。

位于颅后窝，在脑干的后方，借小脑下脚、中脚和上脚分别与延髓、脑桥和中脑相连。

主要功能：（1）维持身体平衡；（2）与脊髓相联系，调节肌肉的张力；（3）协调肌群活动，协助完成精细的随意运动。

分(背侧)丘脑、下丘脑、上丘脑、后丘脑、底丘脑。除腹外侧核、腹前核与运动有关外，主要与感觉有关。“丘脑综合征”主要为对侧半身的痛、温、触觉改变，表现为感觉超常、错解、可有自发性顽固性疼痛和情绪的改变。

大脑半球以3条大脑沟及2条人为划线分为5个叶：额叶；顶叶；枕叶；颞叶和岛叶。

大脑皮质根据各种细胞和纤维的构筑进行分区，广为应用的为Brodmann分区，即52个分区。

大脑皮质的功能定位：

(1)躯体运动区：中央前回和中央旁小叶的前部(4、6区)。身体各部代表区的特点：①上下倒置，但头部正置；②对侧管理；③身体各部代表区的大小，取决于功能的重要性和复杂程度。

(2)躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部(3、1、2区)。身体各部投影的特点：①上、下倒置，但头部正置；②对侧管理；③身体各部投影区的大小，取决于该部感觉的敏感程度。

(3)听区：颞横回(41、42区)。

(4)视区：距状沟两侧的皮质(17区)。

(5)嗅觉区：海马旁回沟。

(6)语言中枢位于“优势半球”。“右利者”或大部分“左利者”在左侧半球，仅一部分“左利者”在右侧。

①运动性语言中枢：位于额下回后部，又称Broca区，(44、45区)，此区受损，产生运动性失语症；

②书写中枢：位于额中回后部（8区）。此区受损，产生失写症；

③听觉性语言中枢：位于颞上回后部(22区)。此区受损，产生感觉性失语症。

④视觉性语言（阅读）中枢：在角回(34区)。此区受损，产生失读症。

（7）大脑皮质联络区：除具有特定功能的中枢外，还存在着广泛的脑区，对各种信息进行加工和整合，完成更高级的神经精神活动。

2、脊髓

脊髓由灰质和白质构成，中间有纵贯脊髓全长的中央管。

前角、后角、中间带、侧角、灰质前后联合、网状结构。

主要由上下行的神经纤维所组成，分为：三索，即前索、后索、侧索；三类，即联络脑和脊髓的上、下行长纤维、联络各节段的固有束。

脊髓主要功能：反射机能、传导机能。

3、神经与肌肉

躯体运动纤维：支配骨骼肌；内脏运动纤维：支配平滑肌、腺体；躯体感觉纤维：分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节，将痛、温、触、压感觉和本体感觉传入中枢；内脏感觉纤维：分布于腺体，将感觉冲动传入中枢。

脊神经的分支：脊膜支（分布于脊髓被膜）；交通支（连接脊髓与交感干）；后支（分布于项、背、腰、骶部的深肌和皮肤）；前支（粗大，除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外，其余脊神经前支相互交织，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢）。

胸上肢肌：内收、内旋肱骨，包括：胸大肌、胸小肌、前锯肌；

背肌浅层：内收、内旋和后伸肱骨，包括：肩胛提肌、背阔肌、菱形肌、斜方肌；

上肢带肌：运动肩关节，包括：肩胛下肌、三角肌、岗上肌、岗下肌、小园肌、大园肌；

臂肌：前群屈肘，包括肱二头肌、肱肌；后群伸肘，包括肱三头肌；

前臂肌(前群)：屈肘、屈腕、屈指；收展腕关节、前臂旋前，包括：旋前圆肌、肱桡肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌；

前臂肌(后群)：伸腕、伸指、旋后，包括：尺侧腕伸肌、指伸肌、小指伸肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、食指伸肌、拇长伸肌；

手肌(分三群)：小鱼际肌、大鱼际肌、蚓状肌、骨间背侧肌、骨间掌侧肌。

主要神经支：

肌皮神经（屈肘无力、前臂外侧皮肤感觉减弱）；

正中神经（①前臂不能旋前；②屈腕力减弱、手偏向尺侧（腕管综合征）；③握拳时，拇、示、中指不能屈，呈“枪形手”；④拇指不能对掌；⑤鱼际平坦呈“猿手”；⑥拇、示、中指掌面皮肤感觉障碍）；

尺神经（①屈腕力减弱；②小鱼际平坦；③拇指不能内收；④各指不能内收外展，骨间肌萎缩；⑤伸指时，各掌指关节过伸，第4、5指骨间关节屈曲，成“爪状手”；⑥手掌、手背内侧缘和小指尖感觉丧失）；

腋神经（①三角肌瘫痪，萎缩，臂不能外展，形成“方肩”；②肩部、臂外上部皮肤感觉丧失）；桡神经（①前臂伸肌瘫痪，不能伸腕伸指，抬前臂时，出现“垂腕”；②前臂旋后功能减弱；③第1、2掌骨间背面“虎口区”皮肤感觉障碍）。

髋肌依据其与髋关节的位置关系分前，后两群。

(1)前群主要有髂腰肌。

髂腰肌：由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起于腰椎体的侧面，髂肌起于髂骨的髂窝，两肌结合向下经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子。

作用：屈髋关节。下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。

(2)后群主要为臀大肌、臀中肌、臀小肌和梨状肌等。

1)臀大肌是臀部浅层的一块大而厚的肌(在标本上多数已切断)，斜方形，覆盖在臀部的浅面，纤维自内上斜向外下方，起于髂骨外侧面和骶骨背面，经髋关节后面向下止于股骨后面的臀肌粗隆。

作用：伸和外旋髋关节。

2)臀中肌和臀小肌翻开臀大肌，可见其深面有一肌纤维略呈扇形的肌即为臀中肌，但臀中肌仅有部分被臀大肌所覆盖，其前上部分裸露与皮下组织的深方。翻开臀中肌，可见其深面另有一呈扇形的肌，即为臀小肌。

3)梨状肌位于臀中肌的下方，由盆腔内观察，可见它起于骶骨前面的外侧部，向外穿过坐骨大孔而止于股骨大转子。

大腿肌

根据它们与股骨的位置关系分前、内、后3群。

(1)前群位于股骨前方的肌肉。

1)缝匠肌在大腿肌标本的前面与内侧面可见到一条扁平而长的肌，即为缝匠肌，可见其跨越髋关节和膝关节。

作用：屈髋关节，屈膝关节。

2)股四头肌为股部前面最强大的肌，包括股直肌、股内侧肌、股外侧肌、股中间肌4个头。股直肌位于大腿前面，起于髂前下棘，股内侧肌和股外侧肌起自股骨粗线，股中间肌位于股直肌的深面，在股内、外侧肌之间，起自股骨体的前面。4个肌头向下形成一强大的肌腱，并包绕髌骨向下延续为髌韧带（或股四头肌肌腱），止于胫骨上端前面的胫骨粗隆。

作用：从湿标本上可见，股四头肌分别跨越了髋关节和膝关节，因此，股四头肌是膝关节强有力的伸肌，同时还可屈髋关节。

(2)内侧群大多位于股骨的内侧，共5块肌，在浅层有3块肌，由内侧向外侧，依次为股薄肌、长收肌、耻骨肌。深层有短收肌与大收肌。

作用：根据所观察到的内侧群与髋关节的位置关系，请回答它们对髋关节的作用。

(3)后群包括股二头肌、半腱肌和半膜肌。3肌有一个共同起点，即坐骨结节。股二头肌在外侧，半膜肌和半腱肌在内侧。

作用：主要的作用为屈膝关节、伸髋关节。

小腿肌根据它们与小腿骨的位置关系分为前、后，外侧三群。

(1)前群主要位于小腿骨的前面，从湿标本观察可见胫骨前缘外侧有3块肌，它们的肌腱在踝关节前方较容易辨认，自内侧向外侧分别为胫骨前肌、拇长伸肌、趾长伸肌肌腱。它们起自胫、腓骨上端与骨间膜的前面，分别止于楔骨，跖骨和趾骨。

作用：伸踝关节(背屈)，足底内翻和伸趾。

(2)外侧群位于腓骨的外侧面，可见有两块肌附于腓骨，从外侧向内侧，即腓骨长肌与腓骨短肌。腓骨长肌肌腱经外踝的后方进入足底，止于第1跖骨底。而腓骨短肌则止于第5跖骨底。

作用：使足外翻和屈踝关节(跖屈)。

(3)后群主要位于小腿骨的后面，并依据后群肌与小腿骨的位置关系将其分为深、浅两层。

1)浅层有腓肠肌及其深面的比目鱼肌，因其肌腹融合在一起总称为小腿三头肌。

①腓肠肌为小腿后面最浅层的一块强大的肌。它有内，外侧两个头，分别起于股骨内，外侧髁的后面。

②比目鱼肌在腓肠肌的深面，因其形似比目鱼状而命名，起于腓骨及胫骨的上端后面，与腓肠肌的两个头会合组成小腿三头肌，向下移行为一个粗大的跟腱，止于跟骨的跟结节。

作用：屈踝关节(跖屈)，并可屈膝关节。

2)深层包括趾长屈肌、拇长屈肌和胫骨后肌。

翻开比目鱼肌，观察深层肌，可见到3块肌，最内侧为趾长屈肌，最外侧为拇长屈肌，将此两肌向两侧拉开，其中间深面可见到胫骨后肌。此3肌起于胫骨，腓骨后面和骨间膜，向下绕内踝的后方达足底，分别止于跗骨和趾骨。

作用：屈踝关节(跖屈)，足内翻和屈趾。

足肌省略。

腰丛神经(股外侧皮神经、股神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、闭孔神经)

骶丛神经(股后皮神经、臀上神经、臀下神经、坐骨神经：胫神经、腓总神经、腓浅神经、腓深神经）

4、其他部分（呼吸、吞咽、头颈部、腹部、脊柱区、腹部、胸部、感觉器、盆骶等）（同样存在与神经肌肉系统关联的部分，简略）

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