迟发性运动障碍危害不容小觑,中美专家云端

在中美专家高峰对话会议上（迟发性运动障碍专场），中美专家围绕迟发性运动障碍管理策略展开了深刻讨论。

迟发性运动障碍（TD）是一种特殊而持久的锥体外系反应，主要表现为口、唇、舌等部位的不自主活动以及四肢、躯干舞蹈样动作和肌张力障碍。本病主要由长期服用多巴胺受体阻断剂（DRBAs）如抗精神病药物引起，即使停药TD症状也往往不会完全消失，甚至可能加重。目前尚无理想的治疗方案，预防与早期诊断和鉴别诊断非常重要[1]。

为改善TD诊疗现状，提高患者生活质量。年3月23日，梯瓦制药举办中美专家高峰对话会议（TD专场），此次会医院于欣教授主持，医院万新华教授、医院张斌教授、纽约大学医学院LeslieCitrome教授就TD的诊疗现状与管理策略进行了详细分享。

正确认识运动障碍，鉴别原发性和

迟发性肌张力障碍

医院万新华教授分享了运动障碍病的类型和评价方法，并详细介绍了肌张力障碍的临床特征和鉴别诊断。

运动障碍病可以分为两种类型，一种以“少动”为主，包括帕金森病、步态障碍、僵人综合征等；另一种以“多动”为主，包括震颤、肌张力障碍、抽动、舞蹈、肌阵挛等。

临床评价运动障碍时，应首先确定是否真实存在不自主运动，是否可能为有目的的自主动作，如夸张的姿势、手势或强迫运动，或为减轻疼痛而产生的不自主的肌肉紧张。一般不自主运动可因焦虑、紧张而加重，在睡眠时减少或消失，症状可因服用异戊巴比妥或安眠药缓解。

肌张力障碍是运动障碍的一种形式，也可以是独立疾病，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和/或姿势，常常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以合并震颤。

图1.肌张力障碍动作特点

肌张力障碍的核心表现是异常运动和异常姿势，常常因随意动作诱发或加重，伴有过度的肌肉激活。病程早期可因某种感觉刺激而使症状意外改善，被称为“感觉诡计”。

图2.肌张力障碍动作特点

肌张力障碍可分为迟发性和原发性。迟发性肌张力障碍无高发年龄段，平均为40岁，局灶症状有迟发性斜颈、迟发性眼睑痉挛、颈后仰，患者在数月或数年内从局灶性进展为全身性。而原发性肌张力障碍发病年龄呈现双峰分布，儿童期发病的患者更易发展为全身肌张力障碍，成年期发病的患者更多表现为局灶性或节段性肌张力障碍。

图3.迟发性和原发性肌张力障碍的鉴别

TD一经明确诊断，应根据现有诊疗

路径进行临床管理

来自医院的张斌教授介绍了TD诊断标准、危险因素，并对国内外TD相关指南和共识进行了解读。

临床中可根据Schooler-Kane标准，使用不自主异常运动量表（AIMS）诊断TD[2]。年美国神经病学学会（ANN）指南确立的TD诊断标准为：间断或不间断应用抗精神病药物至少达3个月；存在至少一个身体部位出现中度（AIMS评分3分）不自主异常运动，或至少两个身体部位出现轻度（AIMS评分2分）异常不自主异常运动；可排除其他原因引起的肢体不自主异常运动[3]。

研究发现，TD的发病危险因素包括高龄、女性、吸烟、酒精滥用/依赖、精神疾病、第一代抗精神病药（FGA）治疗相关＞第二代抗精神病药（SGA）治疗相关等[4-6]。年美国精神疾病学会（APA）指南指出，市面上任何抗精神病药均可能出现TD，应用FGA治疗的成年患者TD患病风险，可能是应用SGA相关TD患病风险的3倍[6]。

图4.TD的发病危险因素

年《中国精神分裂症防治指南第二版》指出，在使用抗精神病药物长期治疗中，TD和代谢方面副作用对患者身心影响最大，需要持续监测这两项副作用，一旦出现应尽快处理。有些TD是不可逆的，即使在停药后仍存在，目前缺乏有效的治疗TD的药物，对其治疗原则为首先换用一种TD可能性小的SGA，必要时合用其他药物。不推荐使用抗胆碱能药物，会使症状恶化[7]。

关于TD的药物治疗，年AAN《迟发性运动障碍临床实践指南》推荐，可考虑使用多巴胺能耗竭剂丁苯那嗪（C级推荐），金刚烷胺联合抗精神病药物可短期治疗TD（C级推荐）。建议谨慎使用利培酮或奥氮平（U级建议），硫丙嗪、吗啉酮、舒必利、氟哌啶醇、乙酰唑胺、利血平和α-甲基多巴治疗TD证据不足（U级建议）[8]。

年，AAN《迟发性运动障碍临床实践指南》对证据进行了更新，在TD药物治疗上，原指南推荐药物评级不变。新增氘丁苯那嗪和缬苯那嗪作为A级推荐[9]。

表1.美国AAN指南TD临床诊疗路径

氘丁苯那嗪是一种新型VMAT2抑制剂，属于创新氘代机制药物。氘丁苯那嗪在临床实验中被证实具有良好疗效与安全性[9]。

表2.氘丁苯那嗪海外关键研究汇总

中外指南及共识一致推荐，TD一经明确诊断，应尽早进行规范化治疗。年美国AAN指南推荐VMAT-2抑制剂为TD一线推荐药物。建议根据现有诊疗路径对TD进行管理。

TD临床管理：成功的五个步骤

来自纽约大学医学院的LeslieCitrome教授分享了TD临床管理策略，包括诊断、评估、减少伤害、干预和随访五个步骤。

首先是正确诊断。TD和药物源性帕金森综合征（DIP）在临床非常常见，在服用抗精神病药物的患者中约占20%～35%，在老年患者等特殊人群中发生比例更高。DIP表现为运动迟缓，肌肉僵硬，而TD表现为无节律性的抽动。DIP一般在用药后几周出现，而TD一般在服用抗精神病药物三个月后出现。DIP在停药后可缓解，而TD在停药后仍会持续，可能伴随终身。

图5.正确诊断TD

其次是评估。临床一般使用AIMS来评估TD严重程度。AIMS包含12个条目，完成全部条目约需5～10分钟。在疫情期间，可以通过视频对患者进行远程评估。建议患者家属帮助拍摄，患者最好坐在没有扶手的椅子上。

图6.远程评估TD

第三是减轻伤害。为降低TD发生风险，需要确保和记录DRBAs的适应证，并使用维持剂量。

图7.降低TD发生风险

第四是干预。对于出现了TD的患者，首先考虑停用抗精神病药物。停药在一开始可能会导致33%～53%的患者TD恶化，但是一段时间后，36%～55%的患者会得到缓解。如果患者无法停用抗精神病药物，可以换药或减少抗精神病药物的使用剂量。

图8.干预方法

最后是随访。在随访中，AIMS可以帮助临床医生了解患者治疗效果。如果疗效不佳，需要及时调整治疗措施。但是仅用AIMS评估还不够，还需要询问不自主运动对患者生活、工作和休闲的影响。

会议最后的问答环节，LeslieCitrome教

授详细解答了参会医学工作者们的疑问：

1.在中国上市的氘丁苯那嗪有6mg、9mg和12mg3个剂型，请问应该使用怎样的滴定速度，如何选择合适的剂量范围？

答：一般使用6mgbid开始滴定，一周后增加到9mgbid，两周后增加到12mgbid。每天应用24-36mg是较为合理的水平，部分患者可以使用24mgbid。不同药物剂量达到的疗效因人而异，应根据患者对药物的反应选择合适的水平。

2.很多TD患者不能停用抗精神病药物，那么加用氘丁苯那嗪是否会加重精神病症状？在使用氘丁苯那嗪时是否能调整抗精神病药物剂量？

答：在氘丁苯那嗪临床试验中，很多患者都在继续使用抗精神病药物，加用氘丁苯那嗪并没有使患者病情恶化，抑郁、自杀比例较安慰剂组没有区别。因此氘丁苯那嗪可以在不改变患者原有精神病症状的情况下改善TD。

NonPromotionalMaterial-CN-NP-，有效期至年3月。

[1]管晓波,陆峥,王宇卉.迟发性运动障碍的诊疗进展[J].世界临床药物,,33(10):-.

[2]SchoolerNR,KaneJM.Researchdiagnosesfortardive.ArchGenPsychiatry.;39(4):.

[3]BhidayasiriR,FahnS,etal,ANNEvidence-basedguideline:Treatmentoftardivesyndromes,Neurology,81:-;:–25.

[4]SolmiM,etal.JNeurolSci.Jun15;:21-27.

[5]CorrellCU,etal.JClinPsychiatry,,78(8):-.

[6]APA.AmJPsychiatry.Sep1;(9):-.

[7]赵靖平,精神分裂症防治指南第二版,.6.SakuraiHetal.Pharmacopsychiatry;54:60–67.

[8]BhidayasiriR,FahnS,etal.Neurology.Jul30;81(5):-9.

[9]BhidayasiriR,JitkritsadakulO,etal.JNeurolSci.Jun15;:67-75.

迟发性运动障碍诊疗实践调研问卷

本问卷旨在调查医生朋友们对迟发性运动障碍的诊疗认知。扫描下方

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