第三节nbsp创伤后运动障碍的治疗

创伤后运动障碍患者的康复必须同时考虑到由头部损伤和特定的运动障碍所引起的神经病和社会心理学方面的功能障碍。伴有严重动作性震颤患者的躯体残疾可能较厉害，因为在症状完全表现出来时，他们既不能触及、电不能操控一个物体。他们的残疾应当根据康复治疗的基本原则进行处理。预判并阻止潜在的融人家庭和社会的功能障碍是重要的，这样可以识别并提供策略治疗现有的残疾，同时提高患者的适应性及协调能力，从而获得更好的独立。物理治疗有益于阻止非常严重的肌张力失常患者的肌肉挛缩。

一、严重脑外伤后的震颤

（一）药物治疗

很难预测始发症状出现阶段的创伤后震颤的预后。它可以在发作后1年内减弱或自然消失。然而，大部分患者会出现持续的、剧烈的抖动。因此，创伤后震颤非常难治。仅有极少数患者据报道对药物治疗反应良好。能够改善创伤后震颤的药物包括苯乙哌啶酮、异烟肼、格鲁米特(L-tryptophan)、普萘洛尔、苯二氮卓类、氨甲酰氮卓、左旋多巴／甲基多巴和抗胆碱能类。肉毒杆菌毒素注射对短时间的缓解震颤是有用的，但上臂和前臂肌群需要较大的注射剂量限制了这项治疗的收益。

（二）手术治疗

大量创伤后震颤的手术经验来自于局灶功能立体定位术，即利用高频毁损丘脑腹外侧区和丘脑下区，这可以有效的减少创伤后震颤（图27-11）。有文献记载接受了局部立体定位术的总共例患者的数据参见表27-3。长期随访的结果表明，88%的患者震颤不断地改善，65%的患者震颤消失或显著缓解。静息性震颤常完全消失，但最显著的改善是姿势性和动作性震颤的减少。更可贵的是，功能障碍得到了克服。有严重失能性震颤的患者功能改善更显著，而其他神经或精神受损的患者则差些。然而，在这类接受手术治疗的患者中，有产生明显作用的危险。据报道50%-90%的患者会出现手术后即刻的副作用，多达63%的患者会出现持久的副作用。通常，这类副作用主要为手术前症状如构音障碍或步态紊乱的加重。同时还有这样一种倾向，即接受左侧手术的患者比接受右侧手术的患者，更易出现构音障碍。

但令人不解的是，尚有接受高频毁损治疗后构音障碍显著改善的个例。长期的随访表明，尽管震颤改善了，但张力性姿势可能会加重，甚或出现新的张力障碍症状。这种情况与外科手术有关还是迟发性张力失常的表现，目前仍不清楚。这类副作用的高发性显著异于接受丘脑毁损术治疗其他类型的震颤如特发性震颤的情况（表27-3）。为控制严重动作性震颤而必须的毁损区域的尺寸已有讨论。有人认为这类病例应施行大范围毁损以获取长期的疗效。另一方面，考虑到这些病例术后副作用发作的可能性，丘脑腹外侧区和丘脑下区包括未定区小范刖的毁损，可能会更有利。有报道认为伽马刀丘脑毁损术也对外伤后震颤有些作用，但放射治疗的潜在的副作用限制这项治疗的开展。

二、轻、中度脑损伤后的震颤

轻、中度脑损伤后出现的姿势或意向性震颤通常不需要治疗，会自然减轻；有些患者震颤持续存在，并可能出现头部震颤。针对这些患者，氯硝西泮、普萘洛尔、普里米酮(primidone)或肉毒毒素注射等药物治疗可以缓解症状。

三、肌张力失常

（一）药物治疗

对于创伤后肌张力失常的患者而言，很少有自发缓解的情况，尽管可以有明娃的进步，尤其是丘脑损伤的患者。药物治疗一般也无效。抗胆碱能药物偶尔会有些作用。肉毒毒素注射是创伤后斜颈及其他局部肌张力失常患者的首选治疗。

（二）手术治疗

罕见硬膜下血肿清除后肌张力障碍的预后良好。功能性三维立体定向手术对失能性偏侧肌张力失带或节段性肌张力失常的患者而言是一种可选的治疗方法。手术靶向区包括丘脑腹外侧区、丘脑下区、丘脑枕区和内苍白球区。大部分病例在术后早期肌张力就可以有明显的改善，但是长期随访的经验表明，这些效果是有限的（图27-9）。在一项对丘脑射频毁损术后、平均随访期限为18年的研究中，6名创伤后偏侧肌张力失常患者中有3名患者仍然受益于其偏侧肌张力失常状况的改善。最近苍白球手术被再次引入到肌张力失常的治疗中。相对于丘脑手术，苍白球术后的症状改善会延迟数周或数月。目前仍不清楚对于继发性肌张力失常的患者而言，丘脑或苍白球，哪个应该是首选的治疗靶区。在各种肌张力失常的患者用，为治疗乳张力失常而施行苍白球手术的疗效取决于病因，广泛性脑组织损害致继发性肌张力失常的患者接受苍白球手术无效，而原发性肌张力失常，尤其是DYT1型肌张力失常的患者，则有明显的疗效；无脑部器质性损害的继发性肌张力失常的患者的也有些许疗效。

Villemure等报道了2例继发性肌张力失常的患者接受苍白球手术后，症状无改善；而丘脑手术后，则获益良多。另一方面，在最近的一项研究表明，对继发性肌张为失常的患者，苍白球手术和丘脑手术两者的结果之间无差异。总之，无论选择哪个手术靶区，继发性肌张力失常患者比原发性肌张力失常患者的疗效要差。创伤后肌张力失常的患者接受苍白球手术的疗效很难预测。尽管影像学检查没有见到脑部器质性损害，我们并未能在接受苍白球手术治疗剑伤后偏侧肌张力失常的一位年轻患者身上看到症状的改善。与之相别的是，一例创伤后广泛肌张力失常的患者接受双侧苍白球手术后，取得了显著的改善。

DBS仅用于继发于颅脑损伤的偏侧肌张力失常的少数患者。一例16岁、丘脑损伤的男孩，接受了8个多月的丘脑腹后外侧(ventroposterolateralthalamus，VPI)区刺激后，其张力性动作和姿势有了明显的改善。我们随访了一例患者6年，经对侧内苍白球(globuspallidusinternus，GPi)刺激后，其左上肢创伤后肌张力失调出现持续的改善（图27-12）。经植入泵持续巴氯芬(baclofen)鞘内注射可以改善全身性肌张力障碍或伴有痉挛状态的患者的症状。

四、投掷症和舞蹈症

相较于血管性偏侧投掷症，创伤后偏侧投掷症持续时间更长，且自发改善的倾向性也较小。对于传统治疗，如四苯喹嗪(tetrabenazine)，一种单胺类镇静药物，效果不佳的患者，可从功能性三维立体定向手术中获益。然而，因为创伤后偏侧投掷症比较罕见，所以这方面的经验也非常有限。对侧苍白球或丘脑区作为治疗靶点是有效的。

慢性硬膜下血肿导致的舞蹈症通常在血肿清除后，预后良好。

五、发作性运动障碍

创伤后发作性运动障碍对抗惊厥药物反应良好，尤其是运动诱发性运动障碍(kinesigerticdyskinesias)，丘脑刺激对一例发作性非运动诱发性运动障碍的患者是有益的。

六、创伤后震颤麻痹

有黑质损伤的患者可从左旋多巴治疗中收益。总体而言，创伤后震颤麻痹的药物治疗方案与先天性帕金森病类似。而对于继发于脑损伤的震颤麻痹的患者，目前尚无接受功能性三维立体定位手术后的确切功能转归的数据。

第四节结论

脑外伤可导致多种运动障碍。创伤的干预效果及创伤后运动障碍的病理生理演变需要进一步地研究。对此类运动障碍的正确辨别是康复治疗的关键。对有失能性运动障碍的患者，在药物治疗效果不好时，可以考虑功能性立体定位的神经外科手术。

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