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痛风结节破溃
生化全套
样本：血清
项目名
结果
单位
标志
参考值范围
肌酐
74
μmol/L
44.2-.0
肌酸激酶
29.6
U/L
20.0-.0
血糖
11.13
mmol/L
↑
3.90-6.10
总胆红素
14.4
μmol/L
5.00-22.00
钠
.2
mmol/L
.0-.0
高密度胆固醇
0.57
mmol/L
↓
0.90-1.81
谷丙转氨酶
29.2
U/L
9－50
尿酸
μmol/L
↑
.0-.0
总蛋白
60
g/L
↓
65.0-85.0
钾
4.12
mmol/L
3.50-5.30
磷
1.24
mmol/L
0.80-1.60
尿素
7.8
mmol/L
↑
2.5-7.5
球蛋白
33
g/L
20.0-40.0
低密度胆固醇
5.45
mmol/L
↑
2.07-3.36
钙
2.08
mmol/L
2.02-2.67
总胆固醇
7.65
mmol/L
↑
2.90-5.72
碱性磷酸酶
.2
U/L
↑
45－
白蛋白
27
g/L
↓
40.0-55.0
γ-谷氨酰转肽酶
.9
U/L
↑
10－60
超敏C-反应蛋白
17.32
mg/L
↑
0.00-3.00
甘油三酯
6.57
mmol/L
↑
0.35-2.30
白蛋白/球蛋白
0.8
↓
1.2-2.4
氯
.3
mmol/L
99.0-.0
前白蛋白
66.5
mg/L
↓
.0-.0
α-羟丁酸脱氢酶
U/L
50.0-.0
间接胆红素
9.9
μmol/L
0.00-15.00
脂肪酶
26.4
U/L
1.0-60.0
谷草转氨酶
8.5
U/L
↓
15－40
直接胆红素
4.5
μmol/L
0.00-10.20
乳酸脱氢酶
U/L
.0-.0
尿常规
样本：尿液
项目名
结果
单位
标志
参考值范围
尿胆原
normal
μmol/L
Normal
尿酸结晶
未见
个/ul
0
其它结晶
0
个/ul
0
尿胆红素
-
μmol/L
-
尿白细胞
-
WBC/uL
-
尿亚硝酸盐
-
-
颗粒管型
未见
个/ul
0-0
尿酮体
-
mmol/L
-
尿酸碱度
5.5
4.5-8.0
草酸钙结晶
未见
个/ul
0
假菌丝酵母
未见
个/ul
0-1
芽殖酵母
未见
个/ul
0-1
尿比重
1.
1.-1.
红细胞
35
个/ul
↑
0-17
细胞管型
未见
个/ul
0-0
细菌
未见
个/ul
0-17
脂肪管型
未见
个/ul
0-0
透明管型
未见
个/ul
0-2
蜡样管型
未见
个/ul
0-0
粘液丝
RARE
个/ul
0-28
尿糖
1+
mmol/L
-
非鳞状上皮细胞
未见
个/ul
0-6
尿隐血
1+
RBC/uL
-
白细胞
9
个/ul
0-28
尿蛋白质
-
g/L
-
鳞状上皮细胞
未见
个/ul
0-28
血常规
样本：全血
项目名
结果
单位
标志
参考值范围
红细胞计数
3.88
10E12/L
↓
4.3－5.8
嗜酸性细胞百分比
0.
0.-0.
嗜酸性细胞计数
0.14
10E9/L
0.02-0.52
中性粒细胞计数
13.43
10E9/L
↑
1.80-6.30
嗜碱性细胞百分比
0.
0.-0.
血红蛋白
g/L
↓
-
血小板分布宽度
13.4
%
8.7-18.1
淋巴细胞百分比
0.
↓
0.-0.
红细胞平均体积
87.6
fl
82.00-.00
嗜碱性细胞计数
0.05
10E9/L
0.00-0.06
红细胞分布宽度
13.5
%
10.60-15.00
中性粒细胞百分比
0.
↑
0.-0.
大未染色细胞计数
0
10E9/L
0.00-0.40
淋巴细胞计数
1.34
10E9/L
1.10-3.20
红细胞平均血红蛋白浓度
g/L
-
单核细胞百分比
0.
0.-0.
血小板计数
10E9/L
↑
-
血小板比积
0.53
L/L
↑
0.11-0.28
白细胞计数
15.53
10E9/L
↑
3.50-9.50
大未染色细胞百分比
0
0.-0.
红细胞比积
0.34
L/L
↓
0.4－0.5
单核细胞计数
0.57
10E9/L
0.10-0.60
红细胞平均血红蛋白量
28.4
pg
27.00-34.00
平均血小板体积
10.9
fl
6.00-14.00
患者既往有痛风病史，饮食控制，尿酸控制不达标，全身多处痛风结节手术切除病史。查体：全身多处关节痛风石，左足痛风石破溃伴局部组织坏死。
痛风是由于长期嘌呤代谢障碍，导致血尿酸升高而引起组织损伤的一组异质性疾病；当血尿酸浓度超过人体生理溶解阈值时，就会形成尿酸盐结晶沉积于关节及周围软组织，表现为急慢性关节炎、关节畸形和痛风石等临床特征。
患者痛风急性期1.如疼痛明显，可考虑予以生理盐水ml+地塞米松5mg静滴；2.急性期控制后再考虑降尿酸治疗，坚持治疗将尿酸控制在μmol/L以下。3.手术切除，敞开换药
痛风一般治疗规范
非药物治疗非药物治疗核心为健康饮食、适当运动、尿酸的监测、戒烟、保证充足的水分摄入，对肥胖者减重。年ACR指南首次强调：(1)多食
低脂或脱脂的乳制品，含嘌呤高的蔬菜已不被限制。(2)对于饮料：天然甜味的果汁、糖、甜饮料、甜点应该少食；而高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物应禁食。(3)对于酒类：啤酒对尿酸的影响几乎尽人皆知，但仍有患者认为白酒不受限制。ACR的建议是：对于病情进展、控制不佳、反复发作
者应该禁止任何量的酒。
非药物治疗非常重要，贯穿痛风治疗的始终。但临床上也发现，有患者过度依赖饮食控制，这也是不可取的，因为饮食来源的尿酸仅占总体的1／5；研究显示，良好的饮食控制，仅能使尿酸降低1mg／dl。因此，非药物治疗是重要的基础，但真正要达到治疗目标，还需要正规药物治疗。
急性期痛风性关节炎治疗该期需根据关节疼痛的程度和受累关节的数量选择治疗药物。目的是迅速控制急性炎性反应，减轻痛苦，此期间应卧床休息、抬高患肢并予局部冷敷，此举有利于减少滑膜渗液量和缓解关节痛。年ACR痛风指南推荐：急性痛风发作后24h内就应该给予药物治疗，急
性发作期已使用的降尿酸药物可继续使用，非甾体类抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱均为急性关节炎发作的一线治疗药物。
秋水仙碱：目前基本摈弃了大剂量冲击的传统用法，而采取安全性更高的小剂量疗法。急性痛风性关节炎应小剂量、足疗程，起始负荷剂量为1．0mg，1h后服用0．5mg，12h后最多可用到0．5mg，3次／d。较既往指南明显降低了秋水仙碱的推荐用量，既提高耐受性、减少不良反应，又不影响疗效。
糖皮质激素：指南指出，全身或局部使用糖皮质激素前，建议首先评估受累关节数量；推荐剂量：泼尼松0．5mg／(kg·d)，连续用药5—10d后可直接
停药；或泼尼松0。5mg／(kg·d)，起始治疗2～5d，于7～10d逐渐减量直至停药。激素效果明显，但停药后易复发，必要时可合并使用秋水仙碱。对于
1—2个大关节受累患者可关节内注射糖皮质激素，同时联合口服糖皮质激素或非甾体类抗炎药或秋水仙碱。
非甾体类抗炎药：强调足量，足疗程，对于伴有合并症，肝、肾功能损害的患者应减少剂量。首先考虑选用环氧化酶-2抑制剂，其具有更低的消化道不
良反应发生率，如目前应用的仍是以非环氧化酶-2抑制剂为主，对于严重及顽固性病例，可以联合使用秋水仙碱，但不推荐联合糖皮质激素，其与非甾体类
抗炎药合用可增加消化道溃疡、出血的可能性。
对非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素治疗无效的难治性痛风或者有非甾体类抗炎药、秋水仙碱使用禁忌的患者，可以考虑使用新药如白细胞介素．1阻断剂(包括阿那白滞素、利那西普、康纳单克隆抗体)及肿瘤坏死因子．Ot阻断剂(如依那西普)。联合用药问题：严重的急性痛风发作患者，ACR建议可联合用药，联合方案包括非甾体类抗炎药+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节内糖皮质激素+秋水仙碱或非甾体类抗炎药或口服糖皮质激素。
急性期是否降尿酸：年ACR指南首次提出，急性发作期可在有效抗炎药物治疗的基础上采取降尿酸治疗，这有别于以往指南建议的急性关节炎症状缓解后2周开始降尿酸治疗。因考虑到我国尚不能进行规范而有效的抗炎治疗，国内专家多倾向于后者。（原因：急性期人体尿酸排泄已经达到最大能力，不能应用降尿酸治疗。尿酸迅速的下降，会引起痛风石的崩解，引起局部炎症的，这个应该就是别飘呤诱发痛风急性发作的机理。）
非急性期降尿酸治疗
慢性期治疗是以降低血尿酸水平为主要目标，同时对痛风石及肾脏疾病等并发症进行治疗。对于降尿酸的时机，年ACR痛风指南首次提出在有效抗炎前提下，可于急性期立即开始；但国内多数专家认为，尿酸控制是长期任务，为减少痛风的再次发作风险，可待急性期症状缓解(大于2周)后再开始降尿酸治疗；血尿酸控制目标为6mg／dl，更有利于控制痛风的症状和体征，5mg／dl有利于痛风石的溶解。
降尿酸应预防痛风发作：在降尿酸初期往往因医生忽视预防痛风发作的用药，或者是用药时间过短，导致患者在降尿酸过程中急性发作。首选预防复发的药物是秋水仙碱，剂量为每次0．5或0．6mg，每天1次，如有中、重度肾功能损害或药物相互作用，剂量进一步降低，慢性痛风性关节炎主张小剂量长疗程，同时注意药物的不良反应。小剂量非甾体类抗炎药联合质子泵抑制剂或其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙碱和非甾体类抗炎药不能耐受、有禁忌证或无效的患者，指南建议用小剂量强的松或强的松龙(10mg／d)预防痛风复发。疗程至少6个月，即体检没有痛风石的患者，在达到尿酸目标值后3个月；以前有痛风石的患者，体检痛风石消失，并达到尿酸目标值后6个月停药。
降尿酸的药物选择：年ACR指南首次将黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和非布索坦同时推荐为一线降尿酸治疗的药物，但对于慢性肾脏疾病4期及以上患者，非布索坦仍缺乏安全性数据。为减少开始降尿酸治疗不当导致急性痛风的复发，初始的别嘌呤醇剂量一般不超过mg／d，如果伴有中度至重度慢性肾功能不全，则初始剂量应小于50mg／d，2～5周后逐渐增加剂量至达标。
别嘌呤醇有引发超敏反应的风险，一旦发生临床致死率高，应特别注意。别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B*密切相关，亚裔人群的阳性率明显高于白人，故而发生超敏反应的风险更大。因此，建议亚裔人群在应用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*快速PCR检测。目医院具备该项检测能力，故而临床医生在开具别嘌呤醇处方前，应详细了解患者该药物的应用史，尽可能避免超敏反应发生。非布司他于年在中国上市，推荐起始剂量为40mg，每日1次，2周后血尿酸水平仍不低于6mg／dl，则增至
80mg，每日1次。该药物降尿酸效果显著，且没有超敏反应发生风险，但由于价格较贵，并不能成为中国众多医师的首选。
促进尿酸排泄的药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。
指南推荐：苯溴马隆起始治疗剂量为50～mgqd；在美国，因苯溴马隆可导致肝功能衰竭，美国食品药品监督管理局禁用该药，故年ACR指南中未提及，但在欧洲、英国、日本等其他国家或地区的指南或共识中，都对该药的良好疗效和安全性给予了肯定。苯溴马隆不能用于有尿路结石的患者，临床医师应注意询问肾结石病史或者建议患者进行结石筛查后再开始降尿酸治疗；增加尿酸排泄同时应注意碱化尿液，以促进尿酸溶解和排出。
年中国痛风专家共识推荐丙磺舒0．25g，每日2次，1周后可增至0．5g，每日2次¨.。对于单药治疗不能控制血尿酸达标的患者可以考虑上述两类药物联合治疗，或者其他排尿酸药物(符合适应证)补充应用，如氯沙坦、非诺贝特，故而痛风合并高血压或高甘油三酯血症的患者，可优先选用上述药物。
对于每一位确诊为痛风患者，都应积极寻找有可能纠正的影响尿酸生成或排泄的原因及伴发病，如肥胖、饮食因素、酗酒、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高血脂、引起血尿酸水平升高的药物、肾结石病史、慢性肾脏疾病、遗传基因及中毒等。尽量避免应用有可能导致HUA的“非必需”药物，如噻嗪类利尿剂和袢利尿剂等；在一些情况下(如心功能衰竭的患者)必须应用利尿剂时，应注
