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北京海淀医院杨涛教授血液透析通路相关的
专家介绍
杨涛，男，副主任医师，医院肾内科副主任，海淀区高层次卫生人才学科骨干，年海淀区十大杰出青年。以尿毒症血液透析通路的建立与并发症处理为研究方向。主持和参与多项科研工作，核心期刊以第一作者发表论文30余篇，主编专著部。目前任北京中西医结合学会肾病分会青年委员，中华医学会北京肾病分会青年委员，北京生物医学工程学会血液净化通路学组委员，北京市海淀区血液净化质控副主任委员，中国医师协会北京血液净化通路分会委员，《中国中西医结合肾病杂志》审稿人。
维持性血液透析患者需要建立透析通路才能进行透析治疗，动静脉内瘘（AVF）是血液透析病人首选的通路类型,部分患者在AVF建立后出现肢端麻木发凉、肢体疼痛、活动障碍、杵状指或肢端溃疡坏疽，严重者指端缺血坏死脱落，此即透析通路相关的肢端缺血(HAIDI)。
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AVF的建立改变了肢体的血流动力学，血液流速较快、压力较高、血氧含量较高的动脉血未流经毛细血管床而直接汇入回心的静脉。健康肢体从主动脉弓、锁骨下动脉一直到肢端末梢动脉，动脉压仅有轻度变化，建立动静脉内瘘后，如同时存在近心端动脉病变，平均动脉压从中心动脉到末梢会有一个明显下降，部分患者可以引起很明显的临床缺血症状。因此，动静脉内瘘建立后血流动力学机制的改变是发生HAIDI的根本。
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许多具有HAIDI临床表现的患者，可以见到内瘘吻合口远端的动脉血流向近心端反流，流入道动脉近吻合口处会有出现相对低压力区，流入道动脉会“偷窃”与内瘘流入道动脉伴行的其他动脉血液，使吻合口远端的动脉血流逆向。前臂动静脉内瘘尺动脉血流经掌弓向桡动脉流动，内瘘吻合口两侧血流方向相反，我们称其为“窃血现象”。虽然窃血现象很普遍，但前臂自体动静脉内瘘术后只有极少患者出现了肢体缺血的临床症状。
发生HAIDI主要归因于以下四个方面：
（）.锁骨下动脉、肱动脉或近心端桡动脉存在狭窄等病变，动脉硬化或糖尿病影响了动脉重塑，肢体远端灌注压降低，影响肢端的血供；
（2）.缺少并行或旁系动脉的储备，内瘘流入道动脉不能满足内瘘增加血流的需要。动静脉内瘘术后流入道动脉血大部分流入压力较低的内瘘静脉，对远端肢体血供减少，如同时缺乏并行动脉对远端肢体的血供，则会出现肢体缺血的现象；（3）.内瘘静脉或内瘘吻合口过大，血液经内瘘静脉分流严重，这种即高血流量内瘘导致的肢端缺血；
（4）.前臂桡动脉尺动脉经掌弓交汇，动静脉内瘘术后尺动脉血流经掌弓，逆向流入压力较低的前臂内瘘静脉。以上原因或为单因素导致肢体缺血，或是多种因素叠加导致HAIDI。
HAIDI在不同通路类型其发生率并不相同，其中，肱动脉相关的高位动静脉内瘘发生率高达5-50%，而前臂的桡动脉头静脉内瘘发生率较低，从-2%不等。在一个对不同通路类型发生HAIDI的研究中，50%的上臂肱动脉头静脉内瘘出现了肢体缺血症状，相比之下，25%的前臂环形人工血管内瘘和2%的桡动脉头静脉内瘘发生了HAIDI。通路相关缺血按发生时间又可分为急性（内瘘术后天内发生），亚急性（内瘘术后30天之内发生）及慢性（大于30天），发生时间与通路类型也有明显相关，人工血管动静脉内瘘相关的肢体缺血多为急性，但自体动静脉内瘘导致的肢体缺血多在内瘘建立30天以后发生。HAIDI可以表现为手部发凉，颜色苍白，肢体或手部麻木疼痛，症状轻微者仅在血液透析过程中或肢体活动时出现，严重者静息时即可出现。手指及甲床颜色苍白，部分可以出现杵状指，脉搏减弱，甚至指端溃疡，或出现坏疽。HAIDI发病机制的根本在于肢体缺血,一般性治疗包括日常锻炼，肢体保温，控制透析间期体重增长，减少单次透析脱水量等保守治疗措施。治疗以保全透析通路又能解决肢体缺血症状为最合适的处理方案。针对不同的病因，可以采取以下治疗措施。（）.血管腔内治疗。如存在内瘘流入道动脉系统狭窄，可以经皮球囊扩张治疗；（2）.结扎内瘘吻合口远端的桡动脉，减少血液逆流；（3）.内瘘限流。可缩窄内瘘静脉或吻合口直径，使进入内瘘静脉的血流减少。（4）.结扎内瘘静脉分支。内瘘的静脉分支在一定程度上减低了内瘘回流的阻力，增加了内瘘静脉分流。（5）.远端血管成形中间结扎法（DRIL）。DRIL可明显改善远端肢体血供，且能保全动静脉内瘘，但应注意该种方法搭桥血管的长期通畅性，也有学者采用不结扎吻合口远心端动脉的方式处理。（6）.动脉流入道近端化（PAI）。结扎内瘘近吻合口处静脉，从锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉搭桥至内瘘静脉，重新建立内瘘的流入道。（7）.远端动脉作为流入道动脉(RUDI)。该种方法类似于PAI的处理方法，只是将远端动脉作为流入道。（8）.结扎动静脉内瘘。动静脉内瘘结扎阻断了内瘘对肢体动脉的分流，可有效治疗HAIDI，但结扎动静脉内瘘使患者失去了透析通路，应在综合评估后决定实施。综上所述，HAIDI的发生与动静脉内瘘建立导致的血流动力学改变有关，临床表现为肢体缺血症状，应该综合评估后选择合理的处理方式，以保存动静脉内瘘为前提去解决肢体缺血症状。
对于该种疾病，综合评估、分级诊断治疗建议如下：
HAIDI级：无明显症状，但可以观察到轻微的缺血症状（甲床轻度苍白，手部皮肤轻度发凉，腕部脉搏减弱，指端收缩压减低），可以采用保守治疗的处理方法。
HAIDI2a级：透析中或手部活动时疼痛，疼痛可忍受，肌肉痉挛，感觉异常，手指或手部麻木发凉。本期也建议保守治疗。
HAIDI2b级：诉透析中或手部活动时出现以下症状：难以忍受的疼痛，肌肉痉挛，感觉异常，手指或手部麻木发凉。应该进行综合治疗，包括保守治疗及侵入性治疗（经皮血管腔内治疗或手术治疗）。
HAIDI3级：静息痛，手部或手指的运动机能障碍。建议在保守治疗的支持下紧急侵入性治疗。
HAIDI4a级：部分组织缺失（溃疡、坏疽），如果缺血纠正，手部机能可能保留。建议在保守治疗的支持下紧急侵入性治疗。
HAIDI4b级：手部或近端肢体出现不可挽回的缺失，不可保存手部的机能，需要截肢。我要投稿《肾脏时讯》发布~凯德传媒《肾脏时讯》发布！《肾脏时讯》为凯德传媒旗下学术平台之一，致力于肾脏病领域学术及会议活动的推广与服务，若您有任何疑问，或有相关的广告合作、会议合作或活动信息需要发布，欢迎您致电或邮件至webmaster
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