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顾海东验光中问诊的意义望闻问
验光中：问诊的意义
前言验光不就是查查屈光度吗，有什么好问的呢？问诊有必要吗？问些什么？该怎么问？这恐怕是长期被眼镜人忽视和困扰的问题。
要想深入了解这个问题，我们不妨先了解一下到有哪几类人会来到眼镜店寻求帮助。恐怕，很多业内人士会说，来眼镜店寻求帮助的人无非就是近视、远视、散光和老花吗？然而，这样的分类仅仅是屈光系统出现障碍的分类方式。近视、远视和散光属于屈光不正的范畴，而老花则是屈光系统的调节功能滞后所导致的障碍。这些问题同属于屈光系统。这类人群仅仅是来眼镜店寻求帮助人群中的一类。除此之外还有双眼视机能障碍者、眼病患者、全身性疾病导致视觉障碍者，以及低视力和盲人。有人会问，双眼视机能障碍者眼镜店能够检查和处理吗？眼病及全身性疾病医院，来眼镜店干什么？医院或找残联来眼镜店凑什么热闹？那么，我要反问，眼病患者和全身性疾病导致视觉障碍者要是知道自己的问题，会到眼镜店求助吗？双眼视机能障碍分为医学类和视光类，眼科医生是否能够处理好视光类的问题。其实，很多双眼视机能障碍者在来眼镜店前，医院。医院真能处理，他们还来眼镜店求助干什么呢？而很多人都认为盲人一定是拿着盲杖，或者牵着导盲犬才能出门的。殊不知，他们与你擦肩而过的时候，恐怕你根本没有意识到这是盲人。在定残标准中，盲的诊断标准为最佳眼矫正视力低于0.05，或视野半径小于10°（即使中心视力大于1.0，只要视野半径小于10°也被定为盲）。他们使用的光学助视器的验配需要视光学的指导。残联恐怕也希望获得这样的专业人士的帮助，那么他们不到眼镜店来碰碰运气，又能去哪里呢？
实际上，这五类人之所以到眼镜店寻求帮助，无非是这样三个原因：1.本就是屈光矫不正，只需单纯配镜。这类人群的检查和矫正并不困难，在眼镜店能够基本达成目的。2.顾客并不知道视觉障碍发生的真正原因是什么，甚至不清楚危险正在慢慢靠近，以为配镜就能解决问题。通常存在双眼视觉异常、眼病和全身性疾病导致视觉障碍者，对自身问题完全可能不了解，才会首先选择到眼镜店求助。或者这些顾客在眼科检查未发现明显异常，才转而到眼镜店寻求帮助。因此，如果眼镜店能够对这类来眼镜店寻求帮助的人进行细化分类，提供专业服务和指导，不仅医院处理不了的视觉障碍，更是能让眼病或全身性疾病导致视觉障碍者得到及时治疗，甚至可能挽救一些人的生命。3.明知问题的严重，抱着试试看的想法到眼镜店求助。这正是低视力和盲人来眼镜店求助的原因所在。
很显然，验光师的职责并不仅仅是做好屈光检查。更重要的是对前来寻求帮助的人进行准确的分类。对症检查并给与相应处置或正确的指导。分类首先要从大类上分为医学类和视光类。医学类给予正确的指导和分诊处理。而视光类再进一步进行细化分类，对症进行视光学检查、诊断和矫正。而问诊的过程往往能够给视光师提供很多有价值的信息。这将对视觉障碍的分类、检查、诊断和处置起到至关重要的作用。
问诊也是一门学问。问诊并不是仅在视光学检查开始之前，而是贯穿于整个视光学检查的过程之中。视光学检查的整个过程类似中医诊断的四个过程过程望、闻、问、切。同样，整个视光学检查中，也有类似的四个阶段。问诊在整个过程中起到了至关重要的作用。这里就用中医的望闻问切来解释视光学检查的整个过程，以此来说明问诊的重要性
01class望中医中的望是指观气色。这是中医看病时的第一步，通过观察进行判断。同样，视光学检查中，问诊的开始就是观察。而观察的内容则包括眼部的外部特征、行为及视觉视觉特征、和顾客所配戴眼镜的特征。通过这些特征，可以初步确定顾客的需求甚至是视觉障碍的类型。因此，问诊实际上是从观察外观开始的。
1.外观检查：眼部的外观提示了患者的某些健康状态。这样可以根据不同的情况给予不同的检查及处置。常见的明显外观问题有显性斜视、间歇性斜视的可见期、眼球震颤、倒睫、上睑下垂、球结膜感染或充血、角膜斑翳、眼部缺如，双眼运动机能障碍、瞳孔异常、白化病（白化病人无一例外都是视力残疾人）等等。
2、行为及视觉特征：通过对顾客行为和视觉特征的观察，也可以对顾客视机能障碍类型加以区分。例如，一位没有配戴眼镜的顾客阅读店内刊物与说明时的阅读距离小于10cm，或试戴眼镜架时离镜子的距离小于5cm，则可以依据视光学原理判定其为大于-10DS的高度近视。如果，顾客时不时要遮盖一个眼睛视物，则可判定其存在复视的可能。而，顾客一直向某侧歪着头，则可能为代偿性头位，有存在垂直斜视和旋转性斜视的可能。顾客进入暗室，行动明显困难，预示其存在夜盲的可能。假设一个三十多岁的顾客，在阅读店内资料或读物时，需要将阅读物拉远，则提示其存在远视、远视欠矫或近视过矫的可能性。相反，阅读距离过近则存在近视、近视欠矫、远视过矫的可能。低视力或盲人也有将阅读物靠近的行为和视觉特征，需要仔细观察，与屈光不正进行区分。
3顾客配戴的眼镜特征：有时，可以通过顾客的镜片边缘或中心厚度，可大致判断出顾客的屈光状态和程度，有时甚至可以判断出顾客存在双眼视机能异常的可能性。例如，顾客配戴眼镜明显看出眼睛缩小，边缘厚度过大，则为近视或高度近视。而中心厚度较大，顾客眼睛也明显被放大者，为远视或高度远视。通过顾客镜片观察后方物体，存在明显变形，则为高度散光。如果通过顾客镜片观察后方物体时，由上到下物体的清晰度和形状特征都不一致，则其配戴的镜片为渐进多焦点镜片。双光镜片容易观察，无需特殊经验。若顾客瞳距没有明显异常，眼镜片鼻侧后者，可能存在外斜。外侧厚度异常者，则可能存在内斜。而，顾客眼镜两边镜片上缘厚度和下缘厚度相反者，则提示其存在垂直斜视的可能性。
望，是视光学检查中问诊的开始。有时甚至通过观察，问诊就可以结束了。观察所得到的信息，可能比顾客的描述更加的直观和准确。
02class闻中医中，闻是指听声息。而视光学检查中的闻，则注重的是顾客的主诉。通过，顾客对自己视觉状态的描述对其视觉障碍进行分类，以指导后续检查。
顾客的主诉内容可能很多，从其视觉状态、健康状态、配镜史验，甚至到自己的成长经历。在这些繁多的内容中，光师有时必须在其中梳理出头绪，重视有用的内容。老年顾客看远清晰，抱怨看近不清，通常为老花。而小于45岁的顾客则考虑其屈光不正、调节功能障碍和集合功能障碍的可能性。顾客描述近用耐久，但看远存在复视，则为内斜视的典型特征。假设，顾客抱怨眼镜只有歪戴才舒适，戴正不舒适，则其可能存在垂直斜视。而顾客抱怨感冒后出现复视，则需要注意感冒导致外展神经麻痹的可能性。老年顾客抱怨近期突然出现复视，则需要进行眼球运动检查，确定是否存在麻痹性斜视。因为，麻痹性斜视往往与外伤、脑部疾病甚至全身性疾病有关。这样的描述，需要引起视光师的重视。
不闻如何知道怎么问？边听也可边问。因此，聆听的过程能够让视光师更好的知道自己该怎么问。这个过程和观察的过程，同样是问诊的关键。
03class问中医中的问就是问诊。实际上，问诊的目的有三个。一个是确认观察和聆听过程中得到的信息。另一个就是在顾客提供的杂乱信息中梳理出有用信息，并且有针对性的提问，以获得最直接有用的信息。第三个就是在检查过程中一旦发现顾客未提及的某些特殊视觉问题，通过询问对顾客的各方面情况做进一步了解，为精确诊断收集更加有意的信息。有时看到了就要问。有时，问则是重复顾客的表述，加以确认。有时顾客的描述分不清轻重，视光师要在其中梳理出头绪。而有时，则是在检查过程中发现了顾客并不知道的问题，视光师必须对可能出现的症状、顾客的健康状况等做进一步的了解。因此，问的过程实际上贯穿了整个视光学检查整个过程之中。
前面提到过，来眼镜店求助的人大致分为5类。据此可知，导致视机能障碍的原因有多种。可能与眼球的大小及发育有关，可能由于眼病，可能有过外伤史，可能存在某些脑部疾病，也可能由于全身性疾病导致的视觉障碍；问题可能为先天性，也可能后天获得性。有些视觉障碍可能具有较强的遗传性。有些视觉障碍可能仅仅是一过性的，而有些问题可能是进行性或终身性。甚至，有时顾客的视觉问题来自于原来的眼镜。因此，不难看出问诊具有很强的专业性。只有问好了，问到了，才能最终做出准确判断。
视光师需要了解的问题基本由以下四个方面构成：
1.常规信息：姓名、年龄是常规信息必不可少的组成部分。由于年龄与屈光状态的改变和视觉功能的改变有着密切联系。例如：45岁以上的人由于调节力下降需要配戴近用眼镜，而近用眼镜的下加光与年龄有关。青少年及儿童的视觉状况与眼球的发育有关，而眼球发育又与年龄有关。常规资料还包括视觉障碍的发生年龄、初次配镜年龄、配镜史及相关资料。必要时需要了解是否有家族史。这是因为很多视觉障碍与遗传有关，即使是常见的屈光不正也不例外。近视远视的遗传方式现在已经非常清楚。高度近视眼的遗传方式为常染色体隐性遗传，而轻中度近视为多基因遗传。远视眼的遗传方式则为常染色体显性遗传和多基因遗传。而很多眼病则具有先天性、家族性和遗传性。对于家族史的了解可以有助于对视觉障碍发生和发展情况进行预测和评估。
2.视觉状况：很多情况下，相同度视觉现象可能处于不同的致因。所以顾客的主诉中，往往会有相同的描述，而检查结果却发现问题的原因并不相同。为了更好对视机能障碍进行分类，视光师必须针对不同视机能障碍类型的典型症状，有针对性的对顾客提问。以找到最有利于分类的信息。例如：有些顾客会描述看东西会有重影。而有经验的视光师知道，重影可能是轻度复视导致，也可能是屈光不正未矫正或矫正不正确。而有些顾客在描述复视时会可能会用重影来描述。即使顾客都描述为复视，则单眼复视通常为高散，而双眼性的复视则存在斜视和聚散功能障碍的可能。复视可以是远用时发生，也可以是近用时发生。斜视也会由于分类的不同出现不同的视觉特征。外隐斜视通常近用比远用更易出现复视和视觉疲劳。而内斜视则远用更易出现复视或视疲劳，近用往往没有任何问题。而垂直斜视导致的复视，为上下复视特征。可见，顾客在主诉时对视觉特征时往往并不清楚如何准确描述。此时就需要视光师首先清楚复视为单眼性还是双眼性。双眼性又要区分斜视导致的复视还是聚散功能异常导致的复视。对于斜视者，可以通过询问远近时的视觉状态和复视的方向来区分斜视的类型。同样，近用困难者，可能是老视、可能是调节功能障碍，也可能是聚散功能障碍。年龄大于45岁者，通常为老视。而低于40岁者，则需要考虑存在调节功能或聚散功能障碍的可能性。
1.外伤史：外伤可能导致各种视觉障碍。由于外伤导致的视觉障碍可能会是永久性的，也可能仅仅是暂时性的。有时，由于受到的外部作用并不猛烈，甚至头部没有感受到明显的碰撞。所以，有些外伤往往会被忽视。因此，有些外伤导致的视觉障碍，顾客可能并非清楚。例如，外伤导致的麻痹性斜视，患者可能出现复视的症状。但顾客可能仅仅描述为模糊或重影。有些顾客却并未意识到，一个简单的碰撞已经导致了网脱。他们仅仅描述为视力下降。但是，由于外伤导致的视觉障碍，往往表现为视力突然下降或突然出现重影、复视等突发性视觉障碍的特征。因此，在遇到类似问题时，除了需要了解过去视觉状况外，还需要了解是否在发生视觉障碍前有过外伤史。以区分是否属于突发性视觉障碍。如属于突发性，必须引起视光师的注意。
4.健康状况：即使是简单的感冒也会导致视觉障碍。所以，了解顾客的健康状况非常重要。突发性视觉障碍除了与外伤有关，也与健康状态有着密切的关联。例如：感冒可能导致外展神经麻痹，引发麻痹性内斜视。糖尿病容易引起白内障、眼底出血、甚至由此引发脑部疾病。这些都会导致视觉障碍。其中，白内障的发病年龄偏低，需要了解顾客的血糖是否正常。因为，糖尿病易导致白内障。高血压也易导致视觉障碍。通常引起眼底出血、动脉硬化、中风等，这些都是导致视觉障碍的原因。而脑梗、腔梗更是导致麻痹性斜视的主要因素。此外，甲亢患者也易出现眼球运动机能障碍等视觉障碍。与外伤导致的视觉症状相同的是，某些健康问题导致的视觉障碍也会表现为突发性。而的区别在于，健康状况导致的某些视觉障碍可能是缓慢发展且具有进行性。如，糖尿病导致的白内障。
04class切切诊是指，摸脉象。用手触按病人身体，藉此了解病情的一种方法，实为主客观检查。验光过程实际就是视光学主客观检查过程。客观检查完全不需要顾客的主观描述。而，主观检查过程中视光师需要针对不同的检查项目、使用工具和视标，通过提问，让顾客描述自身的视觉状况，视光师通过顾客的主观描述进行各项双眼视觉定性定量检查。除此之外，当检查中发现某些特殊问题，可能会进一步通过提问来明确顾客的主觉症状、健康状态，甚至是外伤史等信息，以做出精确的诊断。在这个过程中，问题大致分为常规问题，与特殊问题。
1.常规问题是指标准检查流程下，每个检查步骤所需的提问。
例如：视光学检查中需要利用红绿对比来进行屈光状态定性定量及矫正状态的检查。此时必须询问顾客红色色块中的数字与绿色色块中数字的清晰度。而散光板进行散光初查过程中，视光师需要知道顾客看到的散光板上线条的清晰度是否一致。如果不一致，则需要了解清晰线条的钟点数。这些都属于常规问题。视光学检查过程包括屈光检查、双眼视觉检查两个基础检查大类。因此，问题的设置与检查目的与流程有关。提问方式也具有很强的专业性和技巧性。
2.而特殊问题则是指遇到某些特殊情况时，需要追加信息所需的问题。
例如，斜视定性定量检查中，发现顾客存在垂直斜视。然而，顾客本身可能完全不知道存在这样的问题。之前的很多主觉症状也没有想到是视觉障碍所引起。因此，我们会追加检查以外的视觉状况的提问题。询问顾客是否存在歪头的习惯。如果顾客说没有，则会进一步询问其照片中是否经常出现头偏向一边的情况。同时也会了解顾客是否出现头痛或视疲劳的症状等。而遇到老年顾客时，会首先确定是否存在麻痹性斜视，如果存在，则需要了解老年顾客的健康状况。如，血压、血糖，以及近期是否发生外伤及脑梗的相关信息。这些问题都可能诱发麻痹性斜视。因此，在检查中一旦发现特殊问题。则，除了视光学检查中的常规问题外，还需要增加诸健康状况、外伤史、其它顾客并不清楚的，由于视觉障碍导致的视觉问题以及相关症状的提问。
视光学检查并不是简单的查，会查就必须要会问。问贯穿整个视光学检查的过程。问诊是一门学问。只有知道问什么、怎么问，如何问，才能问出有用的信息，才能有效指导最终的诊断。本文仅仅讨论了问诊的重要性和意义，并未深入探讨问的顺序和技巧。今后将会对此专门设立讨论话题。
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