疾病导论射精功能障碍临床综述

导Lead语

背景：射精功能障碍（EjD）是一种较勃起功能障碍（ED）复杂的病理状态。EjD的确切分类尚未确定，治疗常常延迟。由于EjD与不育症有关，因而是一个严重的问题，特别是在育龄男性。

方法：作者进行了文献检索，以找出最新的文献和海外指南进行综述。

结果：新分类将EjD男性分为两组：（1）不能射精的男性（逆行射精、不射精症、阴道内射精功能障碍）和（2）射精时间需求异常的男性（早泄、延迟射精）。在日本，出现不能射精的男性人数多于出现早泄的男性。药物治疗是这些EjD患者的一线治疗。根据具体情况，在药物治疗中加入行为疗法。阴茎振动刺激或电刺激射精适用于一些逆行射精和不射精症男性。在希望生育小孩的病例，应考虑同时进行辅助生殖技术，以免浪费时间。

结论：鉴别EjD和ED并准确诊断EjD的类型对优化治疗有重要意义。

关键词：不射精症，延迟射精，射精功能障碍，早泄，逆行射精

1?

?引言

男性性功能分为五个阶段：（1）性欲，（2）勃起，（3）性交（将勃起的阴茎插入阴道），（4）射精，（5）高潮。只有当这些阶段相继链接和表达时，男性的性功能才是完全和正常的。在男性性功能障碍门诊就诊的患者中，勃起功能障碍（ED）是最常见的临床症状。此外，治疗方法多种多样，包括PDE5抑制剂、PGE1自我注射、真空勃起装置和低能量体外冲击波治疗。射精功能障碍（EjD）也有大量的病例，但与ED相比，其治疗进展缓慢。从男性不育治疗的角度来看，EjD是一种重要的疾病，因为它会导致男性不育症。本文综述了EjD的射精机制、疾病分类、诊断与最新治疗的现状与进展。

2?

?射精的机制

2.1?

?射精的中枢神经控制

大脑内射精的控制分为促进或抑制脊髓射精中枢的两个部位。Giuliano认为，下丘脑的两个部位（1）室旁核（PVN）和（2）视前内侧核（MPOA）分泌多巴胺，并向多巴胺受体2（D2）发送射精促进信号。另外，中脑的导水管周围灰质（PAG）分泌5-羟色胺，并将射精抑制信号发送到脑桥旁巨细胞核（NPGi）。

2.2?

?射精的周围神经控制

本文描述了脊髓以下水平的射精机制（图1）。从第11胸段脊髓到第2腰段脊髓（交感神经系统）的传出刺激，其接收来自更高射精中枢（大脑）的促射精信号，经腹下神经（交感神经）传递到睾丸、附睾、输精管、精囊、射精管、前列腺和膀胱颈部内括约肌。这导致精液在后尿道部的泄精。此外，从S2到S4（骶髓，副交感神经系统）的传出刺激，接收来自大脑的促射精信号，通过盆神经（副交感神经）传输到精囊和前列腺。这涉及通过盆神经将精液向后尿道的泄精。此外，阴茎背神经的传入刺激也通过阴部神经（体神经系统）传递到S2-S4，而S2-S4的传出信号通过阴部神经传递到球海绵体肌、坐骨海绵体肌和尿道外括约肌。这些肌肉收缩（尿道外括约肌松弛）并从尿道外口排出精液。

2.3?

?射精的三个阶段

射精是按照接下来的三个阶段来表达的。

2.3.1?

?泄精

泄精是射精的第一阶段。即精液（来自睾丸的精子、前列腺液和精囊液的混合物）主要通过来自腹下神经（交感神经）的刺激而排入前列腺尿道。

2.3.2?

?射精

来自阴部神经（体神经）的传出刺激导致尿道周围、球海绵体和盆底肌肉节律性收缩，从尿道外口射出精液。射精时，膀胱颈部内括约肌闭合，以使精液不会返流到膀胱。

2.3.3?

?高潮

在射精的同时，后尿道压力增加，精阜（verumontanum）通过阴部神经刺激大脑中枢，产生愉悦的感觉（性高潮）。

EjD是由这些射精机制中的任何一种障碍引起的。

图1射精的外周神经控制。从第10胸段脊髓到第2腰段脊髓的传出刺激通过腹下神经（交感神经）传递到射精相关器官，并产生泄精。同时，通过盆神经（副交感神经）从S2到S4的传出刺激也会引起泄精。阴茎背神经的传入刺激也通过阴部神经（体神经系统）传递到S2-S4，而S2-S4的传出信号则引起精液排出—即射精。

3?

?EJD的分类

3.1?

?年ICSM第四版EjD分类

年在西班牙马德里举行的第四届国际性医学协商会（ICSM）上，EjD的分类得到了全球的认可。该分类是参照国际疾病分类（ICD-10）和性功能障碍诊断和统计手册（DSM-5）制订。

1.早泄：分为原发性（终身性）和后天性（Prematureejaculation:classifiedintolifelongandacquired）；

2.原发性延迟射精（Primarydelayedejaculation）；

3.后天性延迟射精（Acquireddelayedejaculation）；

4.逆行射精（Retrogradeejaculation）；

5.不射精症（Anejaculation）(不可能顺行射精)；

6.无快感射精（Anhedonicejaculation）（无愉悦感射精）；

7.性快感缺乏症（Anorgasmia）（性高潮障碍）

8.低性高潮（Hypohedonicorgasm）（低愉悦感高潮）；

9.痛性射精或高潮（Painfulejaculationororgasm）（射精时疼痛，性高潮疼痛）；

10.性高潮后病态综合征（Postorgasmicillnesssyndrome）（射精后疲劳）

3.2?

?年ICD-11的EjD分类

年对ICD-10进行了修订（ICD-11），首次增加了与性健康相关的疾病，并且修订版包括了EjD的新分类（代码HA03），分为五类：

1.男性早泄（Maleearlyejaculation）(HA03.1)；

2.男性延迟射精（Maledelayedejaculation）(HA03.2)；

3.逆行射精（Retrogradeejaculation）(MF40.3)；

4.其他特定的射精功能障碍（Otherspecifiedejaculatorydysfunctions）(HA03.Y)；

5.射精功能障碍，非特定的（Ejaculatorydysfunctions,unspecified）(HA03.Z)。

此外，HA03.1和HA03.2一起被分为5种类型：（a）终身性，广义的；（b）终身性，境遇性；（c）获得性，广义的；（d）获得性，境遇性和（e）不明确的。

4?

?临床易于使用的新日本版EJD分类

作者希望在年ICSM和年ICD-11分类的基础上，提出一个新的EjD分类，该分类已被修改为一种更易于在日本EjD临床实践中使用的形式（表1）。

根据患者症状，将产生两个新的类别：（a）不能射精和（b）射精时间异常。

a.不能射精

当病人主诉“不能射精”时，可分为以下三种疾病类型：（1）逆行射精：手淫和阴道内射精都不可能；（2）不射精症：手淫和阴道内射精都不可能；（3）阴道内射精功能障碍（IVEjD）：患者在手淫时射精，但在性交时不能射精的一种疾病。不射精症分为两类：不泄精（不能射入后尿道）或不射精（不能从尿道外口排出精液）。尽管日本有大量的IVEjD患者，但在年ICSM分类或年ICD-11分类中都没有明确描述。因此，在这个新的分类中IVEjD被归类为一个独立的EjD类型。

表1年临床易使用的新的日本版EjD分类

I.不能射精

(A)手淫和阴道内都不可能射精

(1)逆行射精(RE)

(2)不射精症(AE)

(2)‐1无泄精

(2)‐2无射精

(B)阴道内射精功能障碍(IVEjD)

病人可以在手淫时射精，但不能在性交时射精

II.射精时间异常

(A)早泄(PE)

(1)终生型PE

(2)后天型PE

(B)延迟射精(DE)

III.射精时疼痛（痛性射精）

IV.无快感射精(无愉悦感射精，自发射精)

b.射精时间异常

已提出两种类型：（1）早泄（PE）和（2）延迟射精（DE）。早泄相当于HA03.1，但“PE”更广泛地应用于世界范围内的文献检索和会议报告。除此之外，DE仅限于在相当长时间后最终从尿道外口射精一些人。这种分类的基础如下所述。图2显示了在过去33年中在我们诊所中发现的EjD病例类型以及东河大学生殖中心处理的大量EjD病例。值得注意的是，在这两个机构中“不能射精”的病例占大多数（81%和77%）。在欧洲和美国，已经发表了有关PE的文献，但在日本的病例并非如此。基于此原因，设计了以“不能射精”为中心的EjD的新分类。HA03.2中包括了“不能射精”的三种类型，即狭义上的“延迟射精”。

4.1?

?手淫和阴道内射精都不可能，包括两种类型

4.1.1?

?逆行射精

这种疾病是指排泄至后尿道部的精液返流到膀胱时，在手淫后立即通过尿沉渣中≥5个精子/HPF来诊断的。逆行射精的原因包括脊髓损伤、糖尿病神经病变、结直肠手术、主动脉瘤手术、胸腰椎交感神经切除术、睾丸癌腹膜后淋巴结清扫术、经尿道前列腺切除术和经尿道膀胱颈切开术。有些病例由于药物副作用（如精神药物）而被确认，但有些病例病因不明。近年来，以糖尿病为基础疾病的病例不断增多。

图2在这两个机构中，“不能射精和IVEJD”占大多数病例（81％和77％）

4.1.2?

?不射精症

有两种类型的不射精症：（1）不泄精，即病人不能将精液排至后尿道，和（2）不射精，即病人不能强力将精液从道外尿口排出。不射精症的原因通常与逆行射精的原因相同（如糖尿病和脊髓损伤），但也可能是药物的副作用（精神药物和治疗前列腺肥大的α-肾上腺素能阻滞剂；表2）、克林费尔特综合征（Klinefelter综合征）、垂体疾病、低促性腺激素性性腺功能减退症或输精管道的解剖性梗阻（如苗勒氏管囊肿、先天性双侧输精管梗阻）。也有很少的病例没有器质性疾病的证据。

4.2?

?阴道内射精功能障碍

尽管在IVEjD可以通过手淫射精，但在性交期间是不可能的。IVEjD有两种类型，即伴有和没有ED。在育龄阶段，这个问题变得更加严重，因为IVEjD会导致男性不育。西方文献中没有对应于IVEjD的术语。在ICD-11分类中，它可能被认为是包含在HA03.2中的一种病理状态。在日本，有大量的IVEjD患者到诊所治疗性功能障碍和男性不育。因此，在年新提出的EjD分类中，对IVEjD进行了分类和描述。

图2可能导致射精或射精延迟的药物

（采用参考文献中收集的新信息修改的参考表5）

I.精神药物（Psychotropicdrugs）

左旋异丙嗪(Hirnamin?,Levotomin?)

盐酸曲唑酮(Reslin?,Desyrel?)

哌氰嗪(Neuleptil?)

利培酮(Risperdal?)

帕潘立酮(Invega?)

布南瑟林(Lonasen?)

哌罗匹隆(Lullan?)

氟奋乃静(Flumezin?,Fludecasin?)

奋乃静（甲哌氯丙嗪）(Novamin?)

盐酸氯丙嗪(Wintermin?,Contomin?)

舒必利(Dogmatyl?,Abilit?,Miradol?,Pyrikappl?)

盐酸舒托必利(Barnetil?)

氟奋乃静(Flumezin?,Fludecasin?)

Atomoxetine(Strattera?)

Aripiprazole(Abilify?)

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)

帕罗西汀(Paxil?)，舍曲林(Jzoloft?)，艾司西酞普兰(Lexapro?)

马来酸氟伏沙明(Depromel?,Luvox?)

5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）

度洛西汀(Cymbalta?)，米那普仑(Toledomin?)，文拉发辛(EffexorSR?)

II.治疗前列腺疾病的药物

西洛多辛(Urief?)，坦索罗辛(Harnal?)，度他雄胺(Avolve?)

III.治疗雄激素性脱发的药物

非那雄胺(Propecia?)，度他雄胺(Zagallo?)

IV.抗高血压药

多沙唑嗪(Cardenalin?)

V.抗癫痫药物

加巴喷丁(Gabapentin?)

VI.抗HIV感染药物

洛匹那韦与利托那韦复配剂(Kaletra?)

VII.治疗ED的药物

西地那非(Viagra?)，伐地那非(Levitra?)

4.2.1?

?IVEjD伴ED

在这种类型的IVEjD中，一个人不能保持勃起（ED的症状）；因此，不可能在阴道射精。

4.2.2?

?IVEjD不伴ED

这种类型的IVEjD的原因似乎没有一个器质性原因，但基于两个主要的原因：心理性或从青春期开始不适当的手淫。Abe列举了以下八种不恰当的手淫方法。

a不用手的手淫：从青春期开始的一种不用手的手淫，通过摩擦或推动某些物体，通常会导致IVEjD。

b如果一个病人在自慰期间不是独自一人，他就不能射精。

c手淫时过于用力地抓住阴茎。根据Abe的说法，手淫握力超过10kg的人在阴道内射精会有困难。

d包茎相关：包茎患者在包皮被覆盖的情况下刺激阴茎（皮肤自慰）将很难在阴道内射精。此外，包皮环切术后龟头表面的敏感性抑制射精反射。

e非活塞运动：手淫时对阴茎的刺激是震动或搅动，而非活塞式运动。

F手淫时的特定姿势：在手淫期间以特定姿势（握住腿或仰卧或躺下）进行手淫的人将很难进行阴道内射精。

g后代排斥和对不孕的恐惧：因为担心遗传疾病而拒绝性交的人在阴道内射精会有困难。相反，如果不育期延长或抚养孩子的期望值很高，这种压力往往会导致IVEjD。

h恋物癖：没有特定“物品”就不能射精的人在阴道内射精会有困难。

4.3?

?射精时间异常

4.3.1?

?早泄

早泄是指阴茎阴道内插入后发生射精的时间（阴道内射精潜伏期，IELT）较短的一种病理状态。因此，PE被定义为对性生活造成负面影响的情况，例如痛苦、烦恼、沮丧和避免与人或伴侣性亲密（ICSM，年）。

终生型PE（LifelongtypePE）

阴道射精潜伏期（IELT）为首次性交的时间在1分钟内。可能的原因表明5-羟色胺5-HT2C受体的敏感性降低，而5-羟色胺5-HT1A受体的敏感性升高以及其他有关的遗传因素理论。

后天性PE（AcquiredtypePE）

阴道射精潜伏期逐渐缩短至3分钟。它可能是由泌尿系统疾病，如ED和前列腺炎、甲状腺机能亢进或心理因素，如焦虑和与伴侣的关系等引起。

4.3.2?

?延迟射精

可以射精，但IELT为25-30分钟或更长。原因通常是心理原因，但也有一些病例为导致不射精的器质性疾病（糖尿病和药物副作用等）。在年的ICSM和ICD-11的分类中，IVEjD包含在DE中，但在新的分类中，只定义了狭义的DE，而不包括IVEjD。

4.4?

?射精时疼痛（痛性射精）

射精或性高潮期间或之后立即出现生殖器或骨盆区域的疼痛、头痛等。前列腺炎、前列腺增生等前列腺疾病往往是潜在的疾病，但也有病因不明的病例。

4.5?

?无快感射精（无愉悦感射精，自发射精）

无性快感的射精：大多数是精神性的。

在年的ICSM分类中性高潮缺失被列入EjD的范畴，但在临床实践中EjD和性高潮障碍通常为独立的症状。因此，新的EjD分类中不包括性高潮缺失。

5?

?EJD的诊断

通过访谈基本上可以诊断出EjD。即使是EjD患者，来男性性功能障碍门诊就诊的患者也经常主诉ED，因此区分两者是很重要的。

由于EjD分为多种类型，且原因多种多样，因此创建了“任务列表”（图3）来帮助进行诊断。尤其是，因为不射精症或DE有时是由药物的副作用引起的，因此需要准确识别药物的含量。关于EjD问卷，已验证的日本版国际勃起功能指数（IIEF）的第9个问题与射精有关。然而，本问卷并不是对射精的综合评价。对于国外早泄患者，采用5项问卷的早泄诊断工具（PEDT）。在PEDT中，超过11个点被诊断为PE。类似地，在国外对于不射精症（AE）或DE的分析，通常使用MSHQ-EjD简表。此问卷是通过从男性健康问卷（MSHQ）的八个问题中选择与射精有关的四个问题编制的。然而，没有日本版的PEDT和MSHQEjD的简表得到验证。

图3诊断EjD的“任务列表”。通过访谈基本上可以诊断EjD。根据这个列表，在没有泄漏和问题的情况下，在一定程度上可以诊断EjD。

重要的是检查身体状况，包括测量身高、体重和腹围；望诊检查腋毛、胡子和阴毛的生长状况；望诊检查胸腹和外生殖器（有无手术瘢痕、阴茎、外尿道口、睾丸、附睾、睾丸体积等）。直肠检查对于检查前列腺、肛门括约肌张力和球海绵体肌反射状态是必要的。还应进行尿液分析和常规血液筛查检查（血糖、血红蛋白A1C、睾酮、促黄体激素：黄体生成素LH、促卵泡激素：FSH、促甲状腺激素：TSH、游离甲状腺激素4：FT4）。

前列腺和精囊的成像诊断也可以通过经腹超声进行。如果怀疑RE，手淫后立即收集尿液，观察尿液浑浊程度，然后检查是否有精子。早泄以前以秒表测定的IELT来诊断，但最近认为仅患者或伴侣对IELT自我评估被认为就足够了，因为秒表法有可能破坏自然性交的享受。在特殊情况下，当怀疑射精管梗阻时，盆腔磁共振成像（MRIs）和尿道内窥镜检查是必要的，而在垂体疾病或性腺功能减退的情况下，则有必要行头部MRIs。克林费尔特综合征（克氏综合征）则需要染色体检查。

6?

?EJD的治疗

在治疗EjD时，重要的是首先要明确哪些患者优先。这在育龄组尤为重要，因为有很多患者希望抚养孩子。在这一组中，伴侣的年龄也是选择治疗方法的一个重要因素。EjD的治疗大致可分为药物治疗（表3）和非药物治疗（行为治疗、生殖治疗等）。不幸的是，需要注意所有药物治疗在日本都是非标签（超适应症）使用。

6.1?

?PE的治疗

6.1.1?

?选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是目前治疗PE的一线药物。

血清素（5-羟色胺，5-HT）是一种与情绪有关的神经递质，但对射精有抑制作用。突触前神经元释放的5-羟色胺作用于突触后神经元的5-羟色胺受体，但通过5-羟色胺转运体（再摄取）恢复。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抑制5-羟色胺转运体，并抑制5-羟色胺再摄取，使5-羟色胺浓度维持在较高水平，从而抑制射精。Goodman（古德曼）于年首次报道了具有非选择性5-羟色胺摄取抑制活性的抗抑郁药盐酸氯丙咪嗪（Anafranil?）对PE有效。随后于年代，SSRIs被开发（发展）用于PE的治疗。年，Waldinger等人首次进行了SSRI帕罗西汀（Paxil?）治疗PE的双盲临床试验。帕罗西汀给药组中帕罗西汀的剂量在第一周增加到20mg/d（早餐后一次），在接下来的5周增加到40mg/d（早餐后一次）。患者和伴侣记录阴茎在阴道内的抽动次数和用秒表测定的IELT。结果，帕罗西汀组的IELT和阴茎在阴道的运动次数显著增加。此后，根据Waldinger等人的综述：（1）帕罗西汀每日给药（10-40mg/d;平均20mg/d）IELT延长8倍，（2）舍曲林每日给药（50-mg/d）增加5倍，（3）西酞普兰每天给药（20-40mg/d）延长5倍，（4）每日服用氟西汀（20-40mg/d）增加5倍。然而，所有的SSRI都是非标签的（超适应症）。9年，达泊西汀（Priligy?）首次被批准作为治疗PE的药物。与其他SSRIs相比，达泊西汀的Tmax最短为1.4-2小时（帕罗西汀5-6小时；舍曲林4.5-8.5小时），并且达泊西汀的血药浓度在24小时内降低到峰值的5%以下。因此，达泊西汀只有在性交前1-2小时口服30-60mg才有效（按需使用），而且由于它在很长一段时间内几乎没有效果，因此副作用减少。年，McMahon等对例PE患者进行了达泊西汀随机双盲安慰剂对照研究，30mg给药组IELT时间从0.9分钟延长到3.1分钟，60mg给药组IELT时间从0.9分钟延长到3.6分钟，这些结果必须与安慰剂组（IELT时间从0.9分钟延长到1.9分钟）相比较。副作用包括恶心、头晕和头痛。没有观察到严重的副作用，如焦虑、自杀意念或如在其他SSRIs中所见d的停药后综合征。基于以上原因，达泊西汀是治疗PE的SSRIs中最推荐的药物。

6.1.2?

?局部麻醉剂在阴茎上的应用

用于阴茎的局部麻醉剂可通过降低阴茎知觉阈值来治疗PE。年，Schapiro首次在PE患者的阴茎上涂用麻醉剂软膏。已经证实了该治疗的有效性和安全性。在性交之前，将其涂在阴茎龟头和阴茎体。如果在性交前不擦去，其会被阴道吸收，并会引起女性阴道粘膜的感觉减退和女性性高潮障碍。

(I)普鲁卡因-利多卡因混合乳膏

此系由普鲁卡因和利多卡因混合而成的乳膏。性交前30分钟敷于阴茎头和阴茎干上，用安全套覆盖30分钟，然后擦去乳膏（有效率82%）。

(II)2%利多卡因胶浆(Xylocaine胶浆?)

Gameel等对PE患者按需给予局部利多卡因凝胶或安慰剂进行了随机安慰剂对照临床试验研究。局部利多卡因凝胶组在延长IELT方面明显优于安慰剂组，分别为秒和81秒。

利多卡因胶浆（软膏）在日本有售。

6.1.3?

?其他药物

PDE5抑制剂、曲马多和α-肾上腺素能阻滞剂（如西洛西汀）对PE的疗效已有报道。然而，曲马多并不是首选药物，因为它的副作用是成瘾和呼吸困难。此外，PDE5抑制剂被推荐与SSRIs联合使用。

6.1.4?

?行为治疗

(a)动-停方法

这是塞曼斯（Semans）于年提出的一种治疗PE的行为疗法。其为一种提高射精阈值并治疗PE的方法。最初的方法是由伴侣刺激阴茎开始，但作者采用了Abe的改良方法，由病人手淫开始。（1）开始手淫并在射精前立即停止。重复三次，射精四次。（2）接下来，用伴侣的手刺激阴茎。在达到高潮之前，停止刺激。当射精的感觉消失后，再次恢复刺激。在第4次之后发生射精。（3）在阴茎上涂抹润滑的胶浆，伴侣再次刺激阴茎。（4）将阴茎插入阴道，采取伴侣上位，伴侣上下移动（男性静止），在射精前停止运动。当射精的感觉消失后恢复运动。重复三次：第一次，男方移动臀部并射精。（5）重复上述步骤，让伴侣处于上位（侧向位置）。（6）最后，与处于上方位置的男性完成性交。

(b)挤压法（孔径法、压缩法）

这是Masters和Johnson在年设计的一种治疗方法。当无法通过动-停方法停止射精时，手指强烈压迫阴茎的龟头（直到释放出射精感）。阴茎插入阴道后，当接近射精时，将阴茎从阴道中取出，伴侣挤压阴茎头，再次插入。适用于严重的PE病例。

(c)行为治疗的问题

虽然行为疗法在短期内有90%或更多的疗效，但也指出，作为PE治疗存在疗效的持续性和局限性问题。此外，考虑到伴侣的挫折程度，性伴侣的理解与合作也是必不可少的。

6.1.5?

?PE治疗小结

1.原发性PE主要采用药物治疗。

2.继发性PE或境遇性PE采用行为治疗或药物治疗或两者联合治疗，取决于患者及其伴侣的意愿。

6.2?

?逆行射精的治疗

在治疗RE时，重要的是首先要询问病人“你想生孩子吗？”。对于那些不希望生孩子的人（主要是中年人或老年人），如果能做出准确的诊断并得到理解，不治疗而仅随访就足够了。另一方面，希望生育的育龄组患者将接受下述药物治疗，并且在如果药物治疗无效的情况下，则将进行尿液精子回收。对有强烈愿望抚养孩子，但有糖尿病、脊髓损伤或睾丸肿瘤后腹膜后淋巴结清扫的育龄组年轻患者来说，RE的积极治疗尤为必要。

6.2.1?

?RE的药物治疗

交感神经α1受体激动剂（麻黄碱、伪麻黄碱、米多君、metrozine?等）通过交感神经刺激促进膀胱颈的闭合以及精囊和输精管的收缩，结果能够诱发顺行射精。副作用包括心动过速、头痛、失眠、恶心呕吐和排尿困难。根据欧洲泌尿外科协会（EAU）的指南，RE可以用麻黄碱（40-60mg/d）治疗。然而，由于每日使用的副作用，最近有人提议在性交前1-2小时按需口服伪麻黄碱60-mg。

三环类抗抑郁药通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素转运体（胺转运体）从而抑制肾上腺素的再摄取而具有交感受体刺激作用。因此，膀胱颈收缩，从而阻止了精子的膀胱内返流。

然而，由于三环类抗抑郁药在突触后水平上也有乙酰胆碱（毒蕈碱）受体的抑制作用，因此它们有诸如口渴、便秘和排尿困难等副作用。此外，对组胺H1受体的抑制作用具有副作用的缺点，如嗜睡。在国外，建议每日服用第一代三环抗抑郁药丙咪嗪（Tofranil?）75-mg/d。在日本，Koga等于3年首次报道第二代三环抗抑郁药阿莫沙平（Amoxan?）对RE有效。阿莫西平的优点是Tmax为1.0-1.5小时，T1/2为8.0小时，与丙咪嗪相比，口渴、便秘等副作用少，因此长期用药依从性很好。每日剂量25-50mg，饭后或睡前服用一次，当疗效不佳时，剂量增加到75毫克/天。此外，对于必要的情况，建议在性交或手淫前1小时服用单剂25-50mg。禁忌症包括青光眼、心肌梗死恢复初期、三环抗抑郁药过敏或服用4种单胺氧化酶抑制剂。阿莫西平使顺行射精成为可能，并且据报道12例RE为伴侣成功妊娠和分娩病例，包括作者的病例。在成功的病例中，有7人（58%）患有糖尿病（DM），因此对于渴望生育的DM患者，阿莫西平被认为是首选药物。在日本于年，阿莫沙平在医疗费用审查中获得批准用于RE的超适应症使用。

6.2.2?

?对RE尿液提取精子

收集射入膀胱的精子并进行辅助生殖技术（ART），例如宫腔内授精（IUI）、体外受精和显微授精。对于有生育意愿的RE患者，当药物治疗无效时，建议进行射精后尿液回收。在这些回收方法中，年Hotchkiss等报道的Hotchkiss方法最为重要：（1）术前6小时限制饮水量，以减少尿量（减少尿与精子的接触）；（2）抽尿排空膀胱，并用毫升葡萄糖溶液进行膀胱冲洗；（3）灌注2毫升相同的溶液；（4）立即进行手淫；（5）排出膀胱内容物并用导管收集，用于IUI。最近，已经报道了许多基于Hotchkiss方法的改良。主要变化如下：（1）由于尿液的低pH值对精子活力有不利影响，因此几天前给予碳酸氢钠可改善尿液pH值（7.2-7.8）；（2）取消膀胱灌洗；（3）在进行尿液离心分离后，使用改良溶液使沉淀物漂浮（使用诸如Hanks溶液、HTF溶液、TMPA溶液、酪蛋白和Ham-F10等精子培养液）；（4）在手淫后从膀胱内容物中回收即使少量的运动精子和（5）各种ART的使用。

6.3?

?不射精症的治疗

如（4.1.2）所述，有两种类型的不射精症：不泄精和不射精，但这两种类型在临床上很难区分。因此，本文献解释了不泄精的处理方法。

不希望生育的患者大致可分为3组：（1）对不射精症的“心理性”主诉，（2）想知道不射精症原因或担心对其身体造成不良影响的患者，或（3）赔偿问题（医疗诉讼、工伤赔偿、交通事故等）。在第2组和第3组中，有许多病例只需要诊断而不需要治疗，药物治疗只用于第1组。另一方面，对于希望抚养孩子的患者，情况很严重。如果有时间，可以提供一段时间的药物治疗，但通常是通过人工射精收集精液并进行ART治疗。此外，在治疗方案中应考虑内分泌异常（低促性腺激素性腺功能减退、垂体肿瘤等）、射精管梗阻或药物的副作用。如果由于药物副作用而导致不泄精，则在可能的情况下停止使用该药物。

6.3.1?

?不泄精的药物治疗

以下可增加促射精物的药物被认为是治疗不泄精的有效药物。有些药物可能与RE的药物治疗重叠。所有的药物在日本都是超适应症的。

1.多巴胺受体激动剂：金刚烷胺(Symmetrel?)、阿扑吗啡、卡麦角林(Cabaser?)等通过增加多巴胺量而促进射精。

2.去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制作用：安非他酮通过增加多巴胺和去甲肾上腺素促进射精。

3.交感α1受体激动剂：麻黄碱(Ephedrin“NAGAI”?)、伪麻黄碱、米多君(Metligine?)等通过增加去甲肾上腺素可促进射精。

4.胺转运体抑制的去甲肾上腺素再摄取作用：三环抗抑郁药：丙咪嗪(Tofranil?),阿莫西平(Amoxan?)等通过去甲肾上腺素增加而促进射精。

5.具交感α2受体拮抗的去甲肾上腺素再摄取抑制作用：育亨宾等。通过去甲肾上腺素增加可促进射精。

6.5-羟色胺拮抗剂：赛庚啶(Periactin?)和育亨宾。通过减少5-羟色胺（射精抑制剂）的量来促进射精。

7.催产素：催产素是一种射精剂。

6.3.2?

?阴茎振动刺激治疗不泄精

阴茎振动刺激是一种用振动器刺激阴茎龟头启动射精的方法。阴茎振动刺激通过刺激感觉传入神经激活射精反射弧，感觉神经将直接刺激应用于前列腺和精囊，从而发生射精。Sobrero等于年开始使用PVS。一种用于人工射精的振动器在国外上市，但在日本没有专门的设备，所以使用进行肩部按摩的振动器。在冠状沟正下方6点位置阴茎振动刺激最有可能诱发射精。重复一个周期，刺激3分钟，休息1分钟。在视听性刺激状态下进行有效率高。阴茎振动刺激方便且副作用少。Momose认为，下腰段脊髓交感神经中枢（Th10～L2）、骶髓（S2-4）和阴部神经的保存是PVS成功的关键。从这个角度来看，精神心理性不泄精的病例是PVS的最佳适应症。在脊髓损伤中，许多高位损伤的病例（颈段和上胸段脊髓缺损）是有效的。Ohl等报道81%的第10胸段脊髓以上脊髓损伤患者可通过最大振幅为2.5mm、频率为Hz的PVS触发射精。在高位脊髓损伤中，必须注意自主神经反射亢进的副作用，如果出现症状，应尽快停止PVS，以便能迅速缓解症状。

6.3.3?

?电刺激射精治疗不泄精

电刺激射精（EE）是一种通过经直肠电刺激前列腺和精囊来诱导射精的治疗方法。EE的机制是通过电刺激交感节后纤维和交感神经系统支配的泄精相关器官引起泄精和膀胱颈闭合，从而诱导顺行性射精。在兽医领域，自年以来该技术已被临床应用于育种。年Horne等首次尝试在人类的EE。其对15例脊髓损伤的EJD患者进行了EE。将带有电极的直肠探针插入肛门，通过电刺激前列腺和精囊，8人获得精液（未进行IUI）。然后，Thomas等于年采用EE从脊髓损伤患者中提取精子后，首次成功地使用IUI实现妊娠。在其方法中将环形双极电极连接在食指上，并从肛门插入对前列腺和精囊进行电刺激。作者也通过同样的方法（电压：2-20v，刺激宽度：2ms，频率：hz）对25例脊髓损伤患者进行EE，其中15例（60%）获得精液（射精前平均12分钟），但射精量不足以进行IUI。Brindley改进了该装置，并对例脊髓损伤患者进行了EE，其中3例成功受孕。这项技术一直保持不变，直到医院开发并商业化了Seager型EE装置，并在全世界范围内使用。该装置由电刺激发生器和几种不同直径、电极面积和形状的手持直肠探头组成。电压可在0-50V范围内调节，探头温度控制在25-55°C范围内监测。由于这种方法即使在脊髓损伤的情况下也伴有剧烈的疼痛和自主神经反射亢进引起的多种症状，因此在手术室全麻下进行是安全的。排尿后，用盐水冲洗膀胱，将20mL精子培养液（例如HTF溶液）注入膀胱，将探针插入直肠并电刺激前列腺和精囊。刺激从0到3V开始，当无法识别出射精时，电压将增加2V，同时监测患者的血压。重要的是刺激时间为5-6秒，并且当电压降低时，停止在3V而不是0V并保持通电。如果探针温度达到39°C，直肠损伤的风险增加，停止并终止电刺激。助手通过挤阴茎来收集精液。在Th6或更高位的脊髓损伤患者中，容易发生自主神经反射亢进，并且可能会出现血压快速升高、面部到前胸的潮红、红斑、毛发竖起、心动过缓和二联律心律失常的症状。自主神经反射亢进的治疗包括立即停止电刺激和静脉注射抗高血压药物，如盐酸尼卡地平。如果没有获得顺行射精，则收集尿液检查是否有逆行射精。年Suemori等报告了日本第一例成功的IUI病例：即一名男子用Seager-typeEE装置获得的精液成为一名孩子的父亲。年作者所在科室重复取得成功。虽然这两个成功的病例都是脊髓损伤患者，但EE可用于因其他原因导致的不泄精病例。Ohl等将其用于多发性硬化症和腹膜后淋巴结切除的患者，而Ito和Otani则用于1型糖尿病和骨盆骨折患者。Yamanaka等报告在不明病因的不泄精患者使用EE获得的精液而使其成为孩子父亲的病例。Momose等报道，在53例脊髓损伤患者的次EE治疗中，损伤的位置越高，诱发顺行射精的概率（92.9%）高于损伤水平较低的患者（63.6%）。

使用EE获得精液用于授精的最大问题是精液本身的质量异常，其特点是即使获得了足够的数量，但精子的运动能力和存活率也异常低下。脊髓损伤患者经常遭受难治性尿路感染，因此会对精道系统（包括前列腺和精囊）造成逆行性损伤，从而导致精液质量异常。因此，EE获得的精子应尽早用于卵胞浆内单精子注射的体外受精（IVF/ICSI），而不是IUIs或阴道内受精。Komiya等报道成功使用EE获得的精子，并报道即使精子活动率较低，如果至少有一个活动精子存在，ICSI也能使受精成为可能。

6.3.4?

?ART(睾丸取精[TESE]和卵胞浆单精子注射[ICSI])

对于希望生育的不射精症病例，应同时进行ART（TESE和ICSI）和其他治疗，以免浪费生育孩子的时间。

6.3.5?

?药物副作用导致不泄精患者的治疗选择

如果可能的话，中断或撤消致病药物是可取的，但必须由处方医生确认。

6.3.6?

?罕见的男性低促性腺激素性性腺功能减退症（MHH）或远端射精管梗阻导致患者无泄精的治疗选择

研究指出，对MHH患者来说应进行HCG-FSH治疗，而对远端射精管梗阻则应行经尿道切除术（TUR）。

6.4?

?阴道内射精功能障碍的治疗

6.4.1?

?IVEjD伴ED的治疗

在这种类型中，先治疗ED。

6.4.2?

?IVEjD不伴ED的治疗

行为治疗（Behavioraltherapy）

(a)适当手淫技巧的指导

许多IVEjD患者都有问题，因为他们在青春期学会了功能失调的自慰方法。因此，患者必须重新学习手淫技巧，用手轻轻地握住阴茎，并使用插入动作。Abe认为，如果徒手（裸手）手淫有困难，可以先用床单或纱布开始手淫，或者使用避孕套，然后逐渐转向徒手手淫。在某些情况下，建议使用TENGA?自慰辅助器提供的模拟阴道内环境中的自慰训练方法。也有人建议，青少年性教育应包括有关如何进行适当手淫以预防iIVEjD的教育。

(b)除行为疗法外，IVEjD的药物治疗

作为手淫训练的辅助治疗，在性交前1小时口服育亨宾（一种交感α-2受体拮抗剂）也是有效的治疗方法。

(c)伴侣骑跨姿势性交

如果手淫指导不成功，推荐采取一种在仰卧位进行手淫，然后在射精前伴侣在骑跨位的情况下将阴茎插入阴道的方法。伴侣的理解和合作往往会导致成功的受孕。

IVEjD患者的辅助生殖技术（ART）

辅助生殖技术，包括宫腔内人工授精（IUI）或阴道内人工授精（IVI），应与行为疗法或药物疗法同时进行，以免浪费生育时间。作者曾经历过这样的案例：在抚养一个由IUI怀上的孩子后，又能够阴道内射精。

6.5?

?延迟射精的治疗

基本上，使用无泄精药物治疗相同的药物进行治疗。

6.6?

?痛性射精的治疗

由于诸如前列腺炎和前列腺肥大等前列腺疾病通常是潜在的疾病，因此优先考虑使用止痛药。

6.7?

?自发射精（无性快感射精）的治疗

佐藤（Sato）报道了一例口服西洛替丁（西洛多辛）治疗有效的自发性射精。

7?

?结论

在男性性功能障碍门诊，我们首先要区分ED和EjD。此外与ED相比，EjD的病理情况更为复杂，有许多病例存在心理因素。可根据患者的意愿进行药物治疗和行为治疗。此外，在男性不育问题严重的情况下，可能需要采取更具创伤性的治疗方法。另外，有许多PE和IVEjD病例是由青少年手淫习惯引起的问题。总结这篇论文，就是希望能为EjD提出一种新的突破性疗法。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.oqgph.com/yzyy/12860.html