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腰椎间盘突出症康复临床路径2016年版
一、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）
1．临床表现
1）腰背部及下肢疼痛
2）运动功能障碍
3）神经功能障碍
4）日常生活活动能力障碍
2．影像学检查：腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。
（三）康复评定。
分别于入院后1~3天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。内容包括：
1.临床一般情况评定
2.康复专科评定
1)疼痛评定
2)腰椎及下肢活动范围评定
3)肌力评定
4)神经功能评定
5)日常生活活动能力评定
（四）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学》（第五版，人民卫生出版社）
1.临床一般治疗
2.康复治疗
1)物理因子治疗
2)腰椎牵引
3)手法
4)运动治疗
5)矫形器等辅助器具装配
6)注射治疗
7)中医治疗
8)日常生活活动能力训练
9)健康教育
（五）标准住院日为10-14天。
（六）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（七）住院后检查的项目。
1.必须的检查项目：
1）血常规、尿常规、大便常规;
2）肝肾功能、电解质、血糖；
3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
4）腰椎正侧位X片；
5）胸片、心电图；
2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：
1）腰椎动力位片、左右斜位片
2）腰椎MRI或CT
3）肌电图检查
3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（八）出院标准。
1.症状、体征明显缓解或消失。
2.功能恢复进入平台期
（九）变异及原因分析。
1.腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、腰椎间盘突出症康复临床路径表单
适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与初期康复评定
□上级医师查房
□继续进行相关检查
□根据化验和相关检查结果，排除康复治疗禁忌症
□口服非甾体类抗炎药
□必要时请相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，确定治疗方案
□根据患者情况，行物理因子治疗
□完成上级医师查房记录等病历书写
□签署康复治疗知情同意书、自费项目协议书等
□向患者及家属交待病情及康复治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□卧床休息
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖
□心电图
□腰椎平片、CT/MRI
□胸片、肺功能、超声心动（根据患者情况选择）
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□非甾体类抗炎药
□物理因子治疗
□卧床休息
临时医嘱：
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
□非甾体类抗炎药
□物理因子治疗
□卧床休息
临时医嘱：
□根据患者病情，选择腰椎快速牵引/慢速牵引
□局部注射治疗（根据患者情况选择）
主要
护理
工作
□入院宣教及入院护理评定
□心理和生活护理
□宣教
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教、牵引前准备
□观察治疗后反应
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-8天
住院第9-13天
（出院前日）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与中期康复评定
□完成病程
□注意疼痛及神经功能变化
□向患者及家属交代病情及注意事项
□上级医师查房，末期康复评定明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护腰椎，避免引发腰痛复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□既往基础用药
□物理因子治疗
□手法治疗
□运动疗法
□针灸治疗
□非甾体类抗炎药
□激素
□神经营养药物
□脱水（根据情况）
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□康复医学科护理常规
□二级护理
□基础疾病用药
□依据病情下达
出院医嘱：
□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药
□明日出院
□2周后门诊复查
□如有不适，随时来诊
出院医嘱：
□通知出院
□依据病情给予出院带药及出院康复指导
□出院带药
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□随时观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院康复指导
□出院带药服用指导
□康复护理指导
□告知复诊时间和地点
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
