破解帕金森病的治疗难题

乔立艳

工作单位：医院

职务：神经内科主任医师

擅长疾病：头晕、老年痴呆等神经系统疾病。

马羽

工作单位：医院

职务：神经外科主任医师

擅长疾病：帕金森病、肌张力障碍等运动障碍疾病。

访谈实录：

主持人续续：大家好，欢迎收看《名医堂》。每年的4月11日是国际帕金森日，帕金森这个疾病是怎么样一个疾病呢？我们应该怎么样对待它？治疗它呢？今天我们非常高兴地请到了医院神经内科的乔燕主任和神经外科的马羽主任来跟大家一起探讨一下这个帕金森这个疾病的话题。两位老师好，欢迎做客《名医堂》。乔立艳：腾讯的观众朋友们好，主持人好。很高兴来到《名医堂》这个节目。马羽：主持人好，腾讯的网友们好。主持人续续：那首先我想问一下乔老师，经常也听说帕金森这个病，那这个病有一个什么样的常见的症状呢？我们平时应该怎么样来判断它呢？乔立艳：帕金森病是在老年人中很常见的一种疾病，一般的发病年龄是在60岁左右，很少的病人在不到40岁就有这个病了。另外呢这个病一般都是散发病例，有家族史的人不到10%，这个病呢它主要的问题呢，就是在脑子里边有一个特定的部位这个神经原呢在我们目前还不很确切的情况下变性、死亡，那最终回导致我们大脑中缺乏多巴胺这种地质，所以病人才会出现这种运动障碍的表现。那么这些表现一般是慢性疾病引息进展，多是从一侧肢体的远断的震颤或者强值开始，慢慢地累及到另外一侧肢体，它的主要表现呢我们给它叫四大组症，就是禁止性震颤，肌强直，还有运动减少或者是减缓，还有一个就是姿势平衡步态的障碍。那如果说详细说这几个症状表现呢，就是先看静止性震颤，那么帕金森病人的侦探很有特点，就是安静的时候出现，特别是在肢体的远断，比如手部会出现震颤，当他紧张的时候会加剧，当他休息的时候安静的时候会减少。那么这种震颤和我们病人很多因为震颤来的一种叫特发震颤还不一样，那种震颤呢容易和我们帕金森病的震颤相混，但是那种震颤一般是姿势性或者是动作性的震颤，所以我们在做一个动作的时候，比如我伸手去拿一个杯子的时候会出现一个震颤，当我把手放到原处静止不动的时候就不出现，那么这种是另外一个疾病的震颤，就不是我们帕金森病人的震颤了。主持人续续：也就是说帕金森患者实际上在呆着的时候他这个手就这样抖抖抖，这个才是帕金森的一个症状是吗？乔立艳：对，我们把它叫静止型震颤。第二个症状就是肌肉强直。这个病人往往跟我们说，我的腿僵硬，手这么僵硬，不太好使，我们在检查的时候可以发现这个患者的肢体或者是躯干、颈部，激张力比较高，所谓激张力比较高是我们医学上的一个术语，但是我们可以自己试着感觉一下，当我们被动活动我们肢体的时候，当一个人放松或者被动活动他的肢体我们感觉到一种张力，那种张力不会太高也不会太低，但是如果是帕金森患者的话你会感觉到像牵拉一个铅管一样。主持人续续：很沉是吧？乔立艳：对，很沉。所以我们把它叫铅管一样肌强直。但是我们刚才说了，帕金森病患者也可能有震颤，如果这个病人又有震颤又有强直，那我们就像活动一个齿轮一样，一动一动，所以我们那个时候就把激力增高叫齿轮一样激张力增高。第三个表现呢，就是运动减缓，实际上这个应该是帕金森病患者的一个核心的表现，它主要的问题就是患者在主动活动的时候起动比较慢，做重复运动的时候，运动的幅度和速度比较慢，它可以表现在人体的很多方面，比如说我们从上往下说，帕金森病患者可以出现叫面具脸的表现，什么叫面具脸？我们看到面具，没有表情，所以这个患者眨眼比较少，表情动的比较少，所以叫面具脸，还有这个病人容易出现流口水，为什么呢？因为他吞咽的动作少，所以有口水就流出来了。如果呢，再有病人说话声音比较低，所以呢有的时候显得好像听不太清楚，再有这个病人的手写字的时候，这个字越写越小，我们把它叫做写字过小症。如果让病人走一走，我们会发现这个病人呢，速度比较慢，两只平常都有一个伴随运动，帕金森病患者这个伴随活动减少到最后可能就没有，消失了。最后一个表现呢就是这个姿势和步态障碍，我们见到帕金森病患者伴随运动减少，到最后可能就没有，消失了，最后一个表现呢就是姿势和步态障碍，我们见到帕金森病患者都有个印象，他弯着腰，颈前曲啊，肩、背也是向前曲的，这样的姿势比较特殊。再一个这样的病人平衡差，特别是在中晚期的时候。如果我们可以做个简单的实验，比如说我们正常人，一个正常人站在你前面，那我双手拉着他的肩膀往后拉，那这个正常人可能要倾向于往后退一步也就稳了，站稳了，如果我们帕金森病患者做这个实验可不是这样，他可能往会头好几步才能站住，或者是干脆需要别人来搀扶，说明他平衡差。再一个走路，走路我们正常老人一步步往前走，帕金森症患者不是这样，他的步幅很小，小碎步，越走越快越走越快，想停停不住，像一个什么？慌里慌张的，所以我们管它叫慌张步态。所以这四个表现，静止性震颤、肌强直、运动减少（减缓）和步态障碍是帕金森病最主要的临床表现。我们可以根据这个临床表现来判断，想一想这个病人是不是帕金森病这个问题了。主持人续续：那我们都知道，拳王阿里就是一个帕金森病的患者，那现在帕金森的发病率是不是很高呢现在？乔立艳：帕金森病的发病率呀，这个你说说吧？有多少？马羽：帕金森的发病率是这样的，现在据中国统计来说目前有万左右，但是由于中国人他这个性格的特点还有发病率的特点，所以它应该是逐年增长的，应该到年的时候有可能达到世界的帕金森病人的一半以上，能够达到到万，所以帕金森病的病人在中国来说，发病率还是挺高的。主持人续续：还是挺高的。那帕金森这个疾病它的发病原因是什么呢？乔立艳：帕金森病的发病原因呢，大方向我们就说还不知道，但是我们已经发现有这么些几个原因，第一个是年龄。主持人续续：年纪是主要原因。乔立艳：因为他是在老年人中多，年轻人很少，所以我们认为，但是又有个现象，不是所有的老人都有，所以我们认为它是个老年老龄高龄是一个促发因素，第二个就是遗传因素，现在我们已经发现几个基因，因为它突变而出现帕金森病的，所以跟基因有关系。再一个就是环境因素。这个最早是始于过去，那么在国外有个吸毒的人，有一个叫化学名字很长，但是简称MPTP，他就吸毒，有这个东西，所以这个患者，吸毒的人呢，很快就会出现帕金森这样的表现。那么后来发现，比如说是杀虫剂、除草剂也有类似MPTP这样的东西，所以那它也会诱发帕金森病。所以环境也是其中一个可能原因。那么再有一个，就是其它的氧化应激，这个说起来比较深奥。但是总的来说，帕金森病的发病是在这些原因共同作用之下才促发的。主持人续续：其实是一个综合因素导致的一个结果？乔立艳：对。我们在每个病人的侧重点都不一样，有的是这个多一些，有的是那个多一些。主持人续续：那这个帕金森病灾难性和女性的比例是怎么样分配的？在我们全国的地域上有没有一些分配的特点？马羽：一般来说，现在男性的发病率要稍微高于女性，但是地域来说，因为帕金森病的发病是高知识人群比较多。主持人续续：高知识人群？马羽：对，高知识人群现在来说应该是比劳动人民好像更常见一点。主持人续续：那就是城市的发病率要高于农村？马羽：对，城市的发病率高于农村。主持人续续：那我们也经常说帕金森综合症，刚才乔老师也一直在提帕金森病，那帕金森综合症和帕金森病有什么样的差异呢？乔立艳：我们刚才所讲到的实际上全称应该是原发性帕金森病，帕金森病我们刚才说它有四个主要表现，那么除了我们刚才说的原发性帕金森病，还有一类病，它有不同原因，它也有我们类似的表现，那我们把所有和有刚才这些表现的这一类病呢，统称为帕金森综合症，那么帕金森综合症里面还有我们刚才说的原发并帕金森病，还有比较重要的一类是帕金森叠加综合症，那么帕金森叠加综合症除了有我们刚才说的那些表现以外，还有自己各自特殊的特点，因为这类病帕金森叠加综合症可以包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等等，那么比如说在多系统萎缩，它可能植入神经，比方说他大小便问题，头晕，直立性低血压在早期很突出。再有一个是进行性核上性麻痹，拿出了我们刚才说的这些表现，他可能有一个这个颈部向后伸，那么它倾向无向后摔倒，如果我们给这个病人做检查的时候，可以发现这个病人向上或者向下，向上或向下垂直注视的时候比较困难，那么这种病也容易出现痴呆。那还有一个就是皮质基底节便性，他在很早期先出现认知不好或者痴呆或者失用这些状况，那还有一类在帕金森综合征里边比较常见的一类就是继发性帕金森综合症，所谓的继发性帕金森综合症。主持人续续：按季节性来的是吗？乔立艳：它和季节没有关系。主持人续续：继发性？乔立艳：继发性帕金森综合症，它是指有一类帕金森表现，但是它有明确的原因，比如说感染，比如说他中毒，比如说导柱中，比如说药物，在这些明确诱因之下，他出现帕金森症这样的表现了，我们把它叫继发性帕金森综合症。这里边呢，一个是我觉得非常值得要提的，就是这里边，继发性帕金森综合症里边有类似药物引起来的，药物还是比例很高，而且有些药物是我们老百姓日常时不时就会用到的，比方说我说几个名字，你看利血平听到过吧？是降血压比较常见到的，特别是现在在农村，应用的范围比较广，利血平，还有一些复方制剂比如说甲宁号（音）也含有利血平，那还有一个百姓恶心、呕吐、消化不好的时候愿意用甲氧氯普胺片，实际商品名叫胃复安。还有一个呢，就是比如说我们现在这类疾病发病率也越来越高，所以很多人用神经安定剂，用这个药物以后，会出现类似帕金森这些表现，所以也是属于帕金森综合症里边的。主持人续续：那您刚才介绍了很多包括继发性帕金森和帕金森的一些症状和表现，那我觉得是不是有一些老年性的疾病和帕金森病很容易混淆？那我们在临床上是怎么样来判断这个帕金森这个疾病的？乔立艳：帕金森病在老年人里边是要考虑，可能是比较容易要想到怎么样去鉴别和诊断的问题。老年人来了以后，如果他出现震颤、肌肉强直，还有平衡问题，步态问题，那我们需要首先想到他是不是有帕金森病，但是在做出原发性帕金森病诊断之前我们需要做一些排除诊断，比如我们刚才说是不是有血管病的因素，有感染了，或者是有药物，相关的药物可以导致这样，那么我们得区分一下。主持人续续：那现在帕金森病的一个主要的治疗方法都有哪些呢？马羽：治疗方法上现在主要是针对它的运动障碍症状主要是药物治疗和手术治疗，比如说帕金森病早期发现的时候只是有一些运动的障碍，这个时候就可以采取药物治疗，这个药物治疗对它症状的控制也是比较理想的，患者日常生活和工作都可以完成，所以说，它也能满足患者的需要，但是帕金森病像乔主任说的，它是一个慢性的进展性疾病，随着它的病程的增加，年龄的增大，药物的疗效会逐渐地减退，而且药物的效果不仅减退而且它的药物的负作用也会逐渐显现，这个时候，光服用药物是很难控制患者的症状了，这个时候患者可能就要考虑手术治疗了。但是对于手术治疗来说呢，目前临床大概有两种方法，就是脑起搏器手术和叫脑毁损术。在脑起搏器手术发明之前大家都采用脑毁损术来治疗帕金森病，什么叫毁损术呢？就是进入细胞刀的一种技术，把脑内跟帕金森症状相关的结构给它破坏掉，那破坏掉之后帕金森像乔主任说的这种震颤、强直、运动迟缓的相关的症状就会得到缓解，所以它也是盛行了一段时间，因为它有一定的优势，它的优势是什么呢？它是破坏性的，所以它这个效果是显现得非常快，术后一两天患者的症状就能缓解得很好了，但是它最大的缺点就是它这个疗效不能够持久维持，一般术后有的病人在几年之后有的甚至在几个月之后症状就会再次发生了。另外一个，它的不足的地方就是它是一个破坏性的手术，它不可逆，一旦采取这个手术之后，你想采用别的方法再进一步治疗，或者你的症状再复发了，进行再一次手术这是不可能的了。另外一个就是帕金森病它是一个逐渐发展的疾病嘛，它最终都可能要，也不是可能，一定要发展成双侧的症状。主持人续续：就是所有的患者都是从药物治疗到手术治疗然后从轻到重的这样的一个过程，这是必然的是吗？马羽：对，这是必然的。因为帕金森病相当于黑指区的神经元老化了，所以有一些病人刚开始的症状很轻，慢慢地在五年或者是十年的时候，都会有一个阶段性的症状的加重。主持人续续：那刚才您说的这个手术的有一些弊端的问题，那我们现在有没有一些可以改善的方法？马羽：我说的是毁损术它现在的弊端嘛，现在就是新出现了一个新的疗法就叫脑起搏器手术。主持人续续：脑起搏器手术。马羽：在临床上我们医生也叫脑深部电刺激术，它的优势在于它是一个可逆性手术，可以调节型手术，还是一个微创的，大概手术就是通过我们这个神经外科的方法在我们的颅骨上钻了两个一块钱硬币大小的孔。主持人续续：哪儿？头顶的位置？马羽：对，前额部位，通过这个孔呢我们将一个非常细的电极插到他的脑内，电极非常细，就是1.2毫米，所以对脑袋的功能结构影响也很小，损伤也很小，插到我们需要控制帕金森症状的核团上，通过像心脏起搏器一样，我们叫脑起搏器，发一个脉冲，来刺激我们的核团，来控制帕金森病的症状，所以这个方法呢，现在来说，在神经外科帕金森病手术治疗中主要的方法。主持人续续：那这个手术的话，它的负作用有一些什么样的负作用？然后这个手术会不会治疗费用很贵？马羽：是这样的，任何一个方法都是有好有坏，相对来说它的好处就是可调节，就是根据帕金森病的症状进行一个调节，帕金森病症状严重了，我们就可以调得更好一点，它轻了，我们调得刺激强度弱一点，对它的帕金森病症控制差一点。另外它的不足的地方，主要在于它是有一定的手术风险的，手术风险也要比毁损术低，因为任何一个神经外科手术都会存在脑出血、脑损伤的一个风险，但是因为它是微创的，所以损伤和出血的风险都要比其它常规的神经外科的风险要低得多，还有说它的负作用，它的负作用主要跟它刺激的范围和核团有关系，但是这个负作用我们是可以调整的，我参数高了引起的负作用我可以参数设得低一点，就是这样。主持人续续：那现在这个手术是从什么时候开始引进的在国内？医院手术发展的情况是怎么样的呢？马羽：它是这样，它的发明是年。在法国有一个。主持人续续：发明是年？马羽：由法国Benabid教授他来发明，制造了这套设备的，引进到我国是医院做的是第一例，现在在全国只有几个大中心能做这个手术，因为它的要求稍微高一点，包括它的设备和技术上还没有达到一个全国普及的范围。主持人续续：国内也就是几个大的中心才可以做这个手术？马羽：对。比如说像北京，北京的中心要多一点，有四五家中心，那在上海呢可能有两三家，广州有一两家，剩下地方上的都是刚刚开始，所以技术上和各方面都是有待发展的一个过程。主持人续续：而且这个手术也还是有难度和风险。马羽：主要在于它的精辟度。主持人续续：那应该如果是要选择做这个手术的话还是应该去医院去选择做？马羽：对，资质多、医院，对病人的处理和选择上还是有他需要







































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