麻醉意外蛛网膜下隙神经阻滞导致一侧下

导

语

由于蛛网膜下隙神经阻滞效果较硬脊膜外隙神经阻滞确切、完善，故临床常选择性应用于腹、盆腔手术，但该麻醉方法一旦操作不当，则可造成脊髓或脊神经根损伤。

案例回顾

病人女性，42岁，58kg。临床诊断子宫肌瘤，拟在蛛网膜下隙神经阻滞下行全子宫切除术。病人全身情况较好，各项化验检查及心电图大致正常。病人入手术室后采取右侧卧位，麻醉医师选择L2-3椎间隙穿刺，当进针达到一定深度时，病人左下肢由弯曲状突发性伸直，并有疼痛感，此时观察有脑脊液回流，即经穿刺针注入重比重局麻药（配方为0.75%布比卡因2ml、50%葡萄糖夜0.7ml、3%麻黄碱0.3ml）共3ml，注药期间病人突然喊叫左下肢严重疼痛，且难以忍受，但1分钟后疼痛消失，术中麻醉效果完善。术后第二天病人双下肢疼痛严重（故肌内注射哌替啶50mg），且伴左下肢肌力明显减退。经影像学（MRI）检查提示:L2-3椎管内有异常信号，但不能明确诊断。后经脱水、消肿、消炎、营养神经、理疗等方法治疗1年，效果虽有改善，但病人左下肢肌肉明显萎缩，其大腿内侧仍持续轻度疼痛，并行走呈跛行。

讨论与分析

1.由于蛛网膜下隙穿刺针较细（针内针），针头刺入蛛网膜下隙，其脑脊液经穿刺针回流较为缓慢，操作者误认为尚未进入蛛网膜下隙，故继续进针，当针尖刺入过深，可伤及马尾神经或脊神经后根，因此病人即刻出现刺激性反射（左腿突发性伸直）。

2.穿刺针刺伤马尾神经或脊神经根，神经组织表层（保护膜）破损，局麻药注入蛛网膜下隙脑脊液中，除与神经长轴以及神经膜上的受体部位接触外，也经神经表层破损处渗透其深部，从而造成某一马尾神经或脊神经后根的局麻药中毒，最终导致左下肢感觉（疼痛）与运动（跛行、肌肉萎缩）障碍。

防范与处理

1.椎管内穿刺须逐层体会沿途组织感觉，并结合病人体重、体胖程度，估计穿刺针尖所处的深度，切忌不应盲目追求穿刺深度。

2.当穿刺针到达一定深度时，应稍暂停，以等待脑脊液的回流（因为有时脑脊液回流较慢），防止或避免失误而刺入过深，以致引起脊神经损伤。

3.在穿刺操作期间，若病人突发性出现神经反射性症状，就应密切观察异常症状是否加重，必要时可采取大剂量糖皮质激素冲击疗法。

摘自：《麻醉意外》

编辑：陆奕然

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