麻醉科普麻醉意外之呕吐反流误吸

呕吐、反流误吸

呕吐

呕吐是积极的保护性生理反射，反流则是被动的反射动作，只在生理机能失常时发生。呕吐常伴有恶心，唾液增多，吞咽动作，心动过速，痉挛性呼吸，低血压，面色苍白和瞳孔扩大，提示有植物神经的兴奋。呕吐的动作先出现深呼气，关闭声门，鼻咽部分或全部闭锁。当吸气转为用力呼气时则伴有腹肌收缩，当腹内压增高传递至胃，胃内压也随之增高并使胃内容物喷至口腔。

麻醉下呕吐反射的传入途径

麻醉下呕吐反射的传入途径:①血液内至呕吐物质或化学物质作用于呕吐中枢；②有效的刺激如触及咽后壁，胃或十二指肠的扩张(压力达20mmHg)均可诱发传入冲动。至于全麻过程中，发生呕吐可能与浅麻醉状态所致的呕吐中枢敏感有关。

麻醉下什么时候易于发生呕吐？

麻醉过程中，易于招致呕吐、反流的几种情况，①诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降，加上头低位的重力影响。②胃膨胀除了与木前进食有关外，麻醉和手术也能使胃肠道蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃液，胃肠道张力下降。③用肌松药后，在气管插管前用面罩正压给氧，高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速涨气而发生反流，而且喉镜对咽部组织的牵扯，也是使环咽括约肌机能障碍的原因之一。④病人咳嗽或用力挣扎;以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水乎的孕酮也影响到括约肌的机能。⑤胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流。

严重后果---高死亡率

麻醉下发生呕吐或反流的严重后果，在于胃内容物的误吸，以致造成急性呼吸道梗阻和肺部其它严重的并发症。据有关资料报告，麻醉下反流的发生率约为4-26.3%，其中有62-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。

误吸的临床表现

误吸的临床表现依据吸人气道的胃内容物的性质和容量的不同而异，主要的并发症有如下数种：

1.急性呼吸道梗阻:无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。

如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之迅速出现窒息。同时血压骤增，脉速;晚期则两者均呈下降。由于缺氧使心动减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人由于吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。

2.Mendelson综合征，在误吸发生后不久或2-4小时出现“哮喘样综合征”，病人呈紫绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。

在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH值直接相关，pH大于2.5的胃液所致的损害要比pH小于2.5者轻得多。它的损害除了与化学性质有关外，还与消化酶活性有关。胸部X线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24小时才出现。

3.吸入性肺不张吸入物对支气管堵塞，以及支气管粘膜分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后就出现肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物的容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。

4.吸入性肺炎：气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，就使气道梗阻不能尽快地解除，随之致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。

积极预防

对全身麻醉过程中的呕吐或反流应重视预防，尤其对饱食后急症手术病人、孕妇或肠梗阻等病人应予足够的重视和采取相应的处理。

1.禁食和胃的排空，对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟其手术时间。其所需等待的时间，要依据食物性质、数量、病情、病人情绪和给药的情况等因素加以考虑。

一般认为应禁食4-6小时;对婴儿可停止喂奶4小时，在术前2小时停止喂水。对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。若非全麻不可，又不允许推迟手术，则可采取如下措施:①置入硬质的粗胃管(直径为7mm)，通过吸引以排空胃内容物，细而软的胃管是难以吸出固体食物的碎屑。要检查其吸引的性能，切不可置而不顾。②用药物提高胃液的pH和减少胃液的分泌，如口服三硅酸镁,近年来，多主张应用组胺H-受体拮抗药如甲氨咪胍，可使80-90%病人胃液pH大于2.5胃液量小于20ml.③过去曾用阿朴吗啡进行药物催吐，其效果不完全可靠;有一部分病人是无法耐受的，特别老年衰弱的病人有发生虚脱的危险。

2.麻醉的诱导，麻醉的诱导过程更易于发生呕吐和反流，故对饱胃病人可采用如下的方法，①清醒气管内插管，可用1-2%丁卡因或2-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一将气管内插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较方有效。

②对处于平卧位的病人，在诱导时把环状软骨向后施压于颈椎体上，以闭合食管防止误吸。③采用头高足低位进行诱导，当足较平卧位低于40°时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，就是在胃膨胀的情况下，胃内压的增高也不超18cm，因此可以防止反流。但在此体位下发生胃内容物的反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一种体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位可使反流的胃内容物大部分滞留于咽部，则易于避免误吸入气管，故临床上多采用此体位。④恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氦-氧-氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于硫喷妥钠-琥珀胆碱诀速诱导插管，因大剂量硫喷妥钠可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作用，故在暂短时间内不至于发生呕吐，但要求有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应谁备有效的吸引器具。

3.采用附有低压、高容量套囊的气管导管。通过染料进行误吸试验表明，用普通高压低容量套囊的导管，其误吸率可达56%;改用前一种导管，则其发生率可降至20%。

处理措施

关键在于及时发现和采取有效的措施，以减轻呼吸道和肺的损害。

1.重建通气道：①使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流。②迅速用喉镜窥视口腔，以便在明视下吸引。如系固体物可用手法直接清楚；咽部的异物，则宜用Magill钳夹取。若气道仅部分梗阻，但病人牙关紧闭，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。在气道完全梗阻情况下，宜用开口器或喉镜张开口腔再加以清除。

2.支气管冲洗:可在气管插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。

3.纠正低氧血症：大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡Ⅱ型细胞的广泛损害和透明膜形成，从而肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低氧血症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，须应用呼气终末正压通气，严重者多需维持4-5天。

4.激素：类固醇类药物可能有减轻炎症反应、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用。可给予氢化可的松首次量2OOmg，随后1OOmg，每6小时一次;或地塞米松lOmg肌肉注射，5mg每6小时一次。

5.依据病人的病情进展，以血流动力学的监测结果，必要时可给以强心甙类药物和利尿药。

6.气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内的固体异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。

7.抗生素的应用，以治疗继发性感染。

8.其它支持疗法，如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒等。

（本文转自基层麻醉网麻醉科普平台）

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