JAMAN硼替佐米治疗严重抗NMDA受

抗NMDA受体脑炎是一种自身疾病，部分与卵巢畸胎瘤有关，常见于女性。一些患者对大剂量激素、血浆置换、丙种球蛋白以及利妥昔单抗疗效不佳。来自德国的VolkerBehrendt等报道了两例严重抗NMDA受体脑炎患者，采用蛋白酶体抑制因子硼替佐米（万珂）治疗取得了良好的疗效。

病例1：

黑人女性，30多岁，表现为急性躁动、幻觉和紧张。很快发展为自主神经不稳定，以及低通气。诊断为抗NMDA受体脑炎，发现卵巢畸胎瘤并手术切除。尽管接受了血浆置换、利妥昔单抗、环磷酰胺和大剂量激素治疗，但是病情没有改善。机械通气7个月后转我院。患者无反应，口面部不自主运动和四肢瘫。CD19-阳性B细胞耗竭。给予血浆置换、激素和免疫球蛋白治疗后，病情仅轻微改善。

因为残留严重神经功能缺损，获得知情同意后开始给予硼替佐米（分别与第1、4、8、和11天皮下给予1.3mg/m2硼替佐米；联合阿昔洛韦mg每天2次，复方新诺明mg每天2次，每周3次共2个月）。患者耐受性好，没有副反应。随访发现临床症状和血抗-NMDA抗体滴度都得到显著改善。最后一次随访病情稳定，仅遗留轻微认知功能损害。

病例2：

白人，女性，20多岁。表现为行为异常，幻觉和步态不稳。由于通气不足，给予机械通气，并诊断为抗NMDA受体脑炎。未发现畸胎瘤。给予血浆置换病情改善，可以继续工作。20个月后病情复发，表现为步态不稳、意识模糊、幻觉。给予血浆置换和利妥昔单抗后病情无显著改善，反而进行性加重（冲动行为），转我院。入院后发现严重构音障碍，口周不自主运动和步态不稳。

CD19-阳性B细胞完全耗竭。给予激素、血浆置换、静脉丙种球蛋白治疗，病情无改善。由于顽固性神经功能缺损，开始给予硼替佐米治疗（同病例1）。6个月后，症状显著改善。给予第二个疗程硼替佐米，患者耐受性好，无副作用。最后一次随访，患者病情无复发，病情进一步好转，仅遗留轻微神经功能缺损，主要是记忆力损害。

讨论：

本次报道了2例严重抗NMDA受体脑炎患者，都对激素、血浆置换、免疫球蛋白和利妥昔单抗反应不佳，剂量充分，以及长时间随访。病情好转都发生在使用硼替佐米了以后，并且都对该药耐受性好，随访期间未发现该药的神经毒性。因为一些罕见病例可以自发改善，所以临床改善的原因还可能与自然病程以及前期用药有关。Titulaer（LancetNeurol.;12:-.）也曾经报道过两例患者，采用利妥昔单抗联合硼替佐米改善临床症状。

硼替佐米批准用于治疗多发骨髓瘤和套细胞淋巴瘤，能够干扰免疫细胞促炎信号级联放大，降低浆细胞和抗体产生的数量。抗NMDA受体脑炎脑组织内存在大量B细胞和浆细胞，因此这也是硼替佐米治疗抗NMDA受体脑炎的机制。这两个病例提示，对于治疗无效的严重抗NMDA受体脑炎可以试用硼替佐米治疗。

文献出处：

JAMANeurol.Oct1;73(10):-.doi:10./jamaneurol...

BortezomibTreatmentforPatientsWithAnti-N-Methyl-d-AspartateReceptorEncephalitis.

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