振动危害及控制

职业性振动病为法定职业病。按振动对人体作用的方式，可分为全身振动和局部振动两种。全身振动可以引起前庭器官刺激和植物神经功能紊乱症状，如眩晕、恶心、血压升高、心率加快、疲倦、睡眠障碍等；全身振动引起的功能性改变，脱离接触和休息后，多能自行恢复。

振动病一般是对局部疾病而言，也称职业性雷诺现象、振动性血管神经病、气锤病和振动性白指病等。局部振动则引起以末梢循环障碍为主的病变，亦可累及肢体神经及运动功能。发病部位多在上肢，典型表现为发作性手指发白（白指症），患者多为神经衰弱综合症和手部症状。

振动病主要是由于局部肢体（主要是手）长期接触强烈振动而引起的。长期受低频、大振幅的振动时，由于振动加速度的作用，可使植物神经功能紊乱，引起皮肤分析器与外周血管循环机能改变，久而久之，可出现一系列病理改变。早期可出现肢端感觉异常、振动感觉减退。主诉手部症状为手麻、手疼、手胀、手凉、手掌多汗、手疼多在夜间发生；其次为手僵、手颤、手无力（多在工作后发生），手指遇冷即出现缺血发白，严重时血管痉挛明显。如果下肢接触振动，以上症状出现在下肢。振动的频率、振幅和加速度（加速度增大，可使白指病增多）是振动作用于人体的主要因素，气温（寒冷是促使振动致病的重要外界条件之一）、噪声、接触时间、体位和姿势、个体差异、被加工部件的硬度、冲击力及紧张等因素也很重要。

一、振动病发病原因

1.振动本身的特性

振动是振动病的致病因素，振动的物理特性不同，引起生物学效应也不同。

振动频率对人体的影响很重要。1～Hz的振动给人以振动觉感受。频率Hz以上的振动，难以被人体主观感受。当发生共振时，振动强度加大，器官损伤加重；频率一定时，振幅越大，对机体的影响越大；振动的加速度越大，振动性白指的发生率越高；从接触振动到出现白指的时间越短。

2.接振时间

接振时间可用接振工龄和每个工作日纯接振时间（一般以小时计）表示。

流行病学调查表明，振动病的患病率随接振时间的延长而增加，严重程度随接振时间的延长而加重。

.环境温度和噪声

作业场所的温度在振动病的致病因素中起重要作用，寒冷是促使振动病发生和流行的重要条件之一。

振动作业往往伴有噪声，其强度多在85dB以上。噪声与振动有协同作用。

4.体位和操作方式

人体对振动的敏感程度与体位有关。立位时对垂直振动敏感，卧位时对水平振动敏感。

操作时，手掌把持工具过紧，由于静力紧张使血管受压，血液循环不畅，促使振动病的发生。

5.重量负荷和个体因素

工具的重量、加工件的硬度等均能影响机体的负担和静力紧张。

男女性别末梢循环机能有很大不同。女性对寒冷、振动等因素有更高的敏感性。末梢循环机能、运动机能等均与年龄有关。有报道，高龄工人更易引起振动危害并且治疗恢复更困难。

二、振动病发病的机制

1．振动性血管损伤的发病机制，包括血管平滑肌结构与功能的变化，内皮细胞的结构及其内分泌功能(主要是指血管内皮活性物质的合成与分泌异常的发生机制，与外周血管功能密切相关的自主神经功能的改变及其机制；

2．振动性神经损伤的发病机制，包括与神经功能密切相关的激素、酶类、递质的改变及其机制，神经-肌肉接头处、运动终板的超微结构的变化，神经纤维跨膜离子分布的改变及其机制等；

．相关或联合因素如噪声、吸烟等化学毒物、气温在手臂振动病发病中的作用及机制；

4．振动性白指的发病机制。根据振动性白指的发病特点和发病规律，研究究竟有哪些外部因素（振动强度、振动时间、寒冷、噪声等）和内在因素（神经-体液因素）单独或联合在起作用，振动性血管损伤与神经损伤的相互关系及其在振动性白指发生、发展过程中的作用等。

三、振动病的临床特征

早期表现：类神经征如头痛、头昏、失眠、乏力、记忆力减退等；手部症状：手麻、手痛、手胀、手僵；典型表现：振动性白指（vibrationwhitefinger,VWF），其临床特点为一过性，即发作性手指变白，受冷易被诱发。X片可见骨及关节改变。

四、振动病的鉴别与诊断

1.诊断原则：

具有长期从事手传振动作业的职业史，出现手臂振动病的主要症状和体征，结合末梢循环功能、周围神经功能检查，参考作业环境的劳动卫生学调查资料，进行综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。

2.诊断分级

轻度手臂振动病：

①　白指发作累及手指的指尖部位，未超出远端指节的范围，遇冷时偶尔发作；

②　手部痛觉、振动觉明显减退或手指关节肿胀、变形，经神经-肌电图检查出现神经传导速度减慢或远端潜伏时延长。

中度手臂振动病：

①　白指发作累及手指的远端指节和中间指节（偶见近端指节），常在冬季发作；

②　手部肌肉轻度萎缩，神经-肌电图检查出现神经源性损害。

重度手臂振动病：

①　白指发作累及多数手指的所有指节，甚至累及全手，经常发作，严重者可出现指端坏疽；

②　手部肌肉明显萎缩或出现“鹰爪样”手部畸形，严重影响手部功能。

.鉴别诊断

腕管综合征是正中神经在腕管内受到嵌压后，引起其所支配范围的手部感觉和运动功能损害的临床表现。以职业因素为主导病因者，成为工作有关的腕管综合征。

4.手臂振动病之雷诺氏症候群认定

雷诺氏症候群(Raynaud’ssyndrome)，是手指和脚趾中血液循环问题的疾患，而少见于耳朵和鼻子。暴露于寒冷的环境时，这样的情况会加剧。当一个人有雷诺氏症候群的时候，暴露于寒冷时，会降低血液循环，引起皮肤变得苍白，腊白色或紫色。这样的疾病有时也被称为「白手指」、「腊状指」或「死手指」。雷诺氏症候群有很多不同引发的原因，包括工作环境暴露。职业上，最常见的是「手臂振动症候群」，但是，在其他职业病中也会出现。

了解雷诺氏症候群的征候与症状，和导致雷诺氏症候群的危害原因，是很重要的。这种意识可以帮助防止疾病发生或进展到严重的阶段。如果在早期阶段没有侦测到，疾病可能会永久损害手指的血液循环。虽然雷诺氏症候群不是危及生命的，但是严重的病例也会导致残疾，也可能迫使工人离职。虽然罕见，严重的病例也可能导致皮肤和坏疽分解。受影响较小的工人有时必须改变他们的社会活动与工作习惯来避免白手指的侵害。雷诺氏症候群发生的原因还不太清楚。通常，身体藉由减少血液循环到四肢，特别是手跟脚，来节省热能。这种反应使用复杂的神经与肌肉系统来控制通过皮肤中最小血管的血流。

在雷诺氏症候群的人们中，这种控制系统对冷太敏感，而大大地减低了手指与脚趾的血流量。在高压力或焦虑时所释放出来的肾上腺素也会减少血流量。雷诺氏症候群影响女性多于男性。有这种雷诺性现象而不知道原因的被称为「原发性雷诺氏现象」，通常影响双手。一些潜在的疾病的人们，例如硬皮病、类风湿性关节炎或狼疮，或是创伤，也会有雷诺氏现象，这种情况下被称为「次发性雷诺氏现象」。在工作场所中，有几种危害也会导致雷诺氏现象。来自电动工具的振动是最大的问题。手持电动工具如链锯，手提钻，气动凿岩机和切片机可能导致「手臂振动症候群」，这种疾病也被称为「振动诱发的白手指」，「手臂振动症候群(HAVS)」或「职业来源的雷诺氏现象」。

然而，雷诺氏现象只是手臂振动症候群的一个外部表现。振动也可能损伤神经、肌肉、骨头和手与手臂关节。确认氯乙烯致癌作用之前，暴露于高浓度氯乙烯的工人通常有雷诺氏现象。氯乙烯也会引起指尖骨头破裂和其他健康问题。雷诺氏现象也出现在使用重复性手指压力的打字员和专业钢琴演奏家，和牙医和牙科技术人员。冻伤造成血管损害也会导致雷诺氏现象。第一次接触危害物质到出现雷诺氏现象的时间，称为潜伏期。潜伏期根据危害类型，暴露量和个别工人而有所不同。振动暴露的潜伏期可能短至一年。照理，严重暴露会缩短潜伏期。假如一群工人潜伏期短，疾病出现的频率就会较高。此外，在潜伏期短的个人中，雷诺氏现象易更快进入严重阶段。

潜在暴露的职业岗位：

雷诺氏症候群主要是需长时间使用振动工具或设备的工人，例如气动钻，吊装锤，碎锤，铆接工具，冲击板手，路面破碎机，汽油动力鍊锯，电动工具和砂轮，特别是底座磨床。任何振动工具，连续使用五分钟后会使你感到手指刺痛或麻木感，就可能导致雷诺氏症候群。雷诺氏症候群也见于重复使用手指压力的打字员和专业钢琴演奏家。

医学评估与鉴别诊断：

手指血液循环不良是雷诺氏症候群最明显的症状。在工作、家中或压力中，当手或全身暴露于冷环境，就会发生。导致冷暴露的家庭或休闲活动，包括洗车，握着冷的方向盘，或自行车的冷手把。当在户外观看运动，或在寒冷的天气下进行园艺，钓鱼或打高尔夫球时，也会发引发白手指现象。当寒冷或情绪不安时，典型发生的现象包括:手指或脚趾冰冷；手指、脚趾、鼻子、嘴唇、耳朵的刺痛和轻微感觉缺失或麻木感；手指漂白或变白，通常不影响拇指；麻木感、刺痛感或刺痛，有时发红，变暖和压力减缓；皮肤颜色变化顺序可能从白色到蓝紫色(紫绀)至红色。斯德哥尔摩研讨会分类法通常用来评估振动引发的情况。在这种分类下，分别考虑血管(血流)变化与神经(触觉、热和冷等)变化。表一斯德哥尔摩研讨会分类法周边血管和感觉神经症状。见表5-和表5-4。

几种实验室检测可以帮助检测是否有雷诺氏现象。有些检测是测量皮肤敏感度或手指的血液流动，特别是在低温的情况下。但是，没有一个检测是普遍地被接受用来侦测雷诺氏现象。合并这些检测方法和仔细分析个人工作史与详细的病史，包括体征和症状，可以用来评估一个人是否有雷诺氏现象。其他检测方法通常用来排除其他可能的潜在原因。

需与职业引发的雷诺氏症候群做鉴别诊断的疾病包括下列：

原发性雷诺氏症候群；

次发性雷诺氏症候群；

结缔组织疾病:

硬皮症、红斑性狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性多发性动脉炎、混合性结缔组织疾病；

外伤：

直接因四肢外伤造成:受伤，骨折或开刀术后、冻伤与浸没症候群；压迫近端血管:胸廓出口症候群(颈肋骨、前斜角肌)、肋锁骨症候群和过度外转症候群；

阻塞性血管疾病:

阻塞性血栓血管炎、动脉硬化症、血栓与栓塞；

血中球蛋白异常:

冷凝球蛋白症候群，包括冷凝球蛋白血症与巨球蛋白血症；

中毒:肢端骨质溶解、麦角、尼古丁、氯乙烯；

神经系统方面:

脊髓灰白质炎、脊髓空洞症候群、半身麻痺。

1.流行病学证据：

在年，Hamilton把印第安纳州石灰岩矿场使用气动碎锤和气动钻工人的手部的病变，描述为「手痉挛性贫血」。在和年代，几个研究报告开始提出了振动症候群，包括，Seyring研究铁铸场工人，Hunt研究使用气动手工具的铆工，Telford研究使用高速旋转电动手工具的工人，Agate和Druett调查使用砂轮的铸造工人。Dart发表了在航空业使用气动和电动工具的个工人有振动症候群。于至年代，振动症候群与林木工业使用汽油发电机链锯有关。例如，Finland和Pyykko发现使用二行程内燃机(从手把传递到手)的伐木工中有百分之四十的人有振动症候群。

很多国家开始进行关于振动症候群的研究，在美国，Taylor的调查报告发现使用气动手工具的铸造工人；在意大利，Bovenzi研究造船工人；在日本，Kasamatsu研究链锯操作员，Harada与Matsumoto调查暴露于三种不同种类的震动工具(锌矿凿岩机操作员、铁铸造业操作切碎锤的工人、骑摩托车送信的邮差)，这些研究都发现振动症候群存在的证据。

年，Taylor发表的研究显示，减少振动程度影响振动症候群的严重度与盛行率。随着抗振链锯引进英国，Taylor发现振动症候群整体盛行率下降了，只使用抗振链锯的工人比使用其他种类鍊锯的工人有较低的振动症候群盛行率，而且整体振动症候群症状严重度也较低。Burstrometal.()研究在瑞典建筑工人中，有手臂振动暴露的工人，在冷的工作环境中比较容易有白手指的现象。TammyEgeretal.()研究工作时站立在振动会经由工作平台或装备传递到脚的工人，会有脚与脚趾变苍白、刺痛感与麻木感，操作员经由脚传递的振动频率超过40Hz有较大因振动造成损害的危险。

YvesRoquelaureetal.()研究在劳工中雷诺氏现象的危险因子，显示在女性劳工有较高的雷诺氏现象，可能原因是生理上因素(例如贺尔蒙因素)和过度暴露于工作相关的紧张感。研究也显示较高BMI的人有较低雷诺氏现象风险，可能与肥胖的人指动脉于冷的环境中暴露较低有关。需要手反覆性动作的高重复性工作，例如制造业，林业与食品业，这些重复性动作常常与手部振动传递与冷的工作环境有关，工作环境温度低于15℃时，和需手持冷的物件与工具时，与雷诺氏现象有强相关联性。

TsunetakaMatoba()的一篇叙事性回顾文章，回顾日本三十五年内关于振动造成日本工人影响的研究，职业暴露于振动对健康的影响分为手臂性振动与全身性振动，而在手臂性振动又分为两种学派:周边的，认为造成健康危害只与振动有关，而另一学派则为系统性的，认为造成健康的危害因素包括振动，噪音与工作环境。作者在这篇文章回顾日本近三十五年的研究报告，认为从事振动工具工作的人，会有振动，噪音与工作环境等因素影响全身，进而引起系统性症状，所以当使用振动工具的工人有手指病痛的时候，医师需帮工人做详细地全身性检查。

暴露证据收集方法判断雷诺氏症候群时，对于暴露证据的收集包括下列几项：

①　职业上最常造成雷诺氏症侯群的是手持震动性工具的工人，评估时需包括雷诺氏症状出现的时间与从事该工作的时序性。使用振动工具的种类，振动的强度，暴露时间的长短，振动暴露是否有连续性，是否同时暴露于冷的环境，是否有暴露于其他化学危害物质如氯乙烯等。完整评估振动的暴露需测量振动的加速度(m/s2)，振动暴露的方向也是很重要的，也必须测量振动的频率与期间，手持振动工具的握力大小会影响振动传递到手的能量，所以评估振动暴露的时候也必须测量手持工具时的握力。以(m/s2)单位测量加速度值来决定振动暴露量，加速度用来计量振动暴露量基于下面几点原因，第一，有几种类型的仪器可以用来测量加速度，速度改变速率或每单位速度或每单位改变方向)。第二，测量加速度也可以提供振动的速度与振幅。第三，损害的程度与加速度大小有关。标准振动测量仪器包括一个感应振动的装置(振动加速度测量仪)与测量振动幅度的装置。

②　其他非手持振动性工具的员工，询问是否工作时有重复性手指压力的动作如打字员和专业钢琴演奏家，和牙医和牙科技术人员。另外暴露于冷环境工作的人，冻伤造成血管伤害也会有雷诺性症候群，需收集暴露于冷环境时的温度与暴露时间。

2.结论

①　主要认定基准

疾病证据手指头出现刺痛和感觉缺失或麻木感，有些个案会合并皮肤颜色变化顺序(可能从白色到蓝紫色至红色)，手部触觉辨别减少和/或操作灵巧度减少；

暴露证据。工作内容是从事手持振动性工具或是工作时有重复性手指压力的动作，暴露于冷环境工作的人。美国政府工业卫生师协会(［ACGIH］于年公布的每日振动暴露量为5metres/sec2。根据欧盟职业病诊断基准(年版)，振动最小暴露期间于-10m/s2为-10年；于10m/s2为1-年[8]。工作内容使用手持振动性工具是常态性使用，而非偶然使用该工具。常态性使用是指大致上每天使用振动工具，而每天全部操作时间至少两个小时以上。假使有不使用振动工具的期间，若期间不满连续一个月，则视同长期从事该工作处理。时序性在开始从事该种使用振动工具的工作大约一年或一年以上才开始产生症状。如果在工作期间有连续一个月以上的时间不从事振动工作，则可以减除掉该段时间后，再来计算全部的从事时间。

②　辅助认定基准适当排除各种非职业性致病因素及其他的病变。

五、振动病的预防

职业病以预防为主，工作中应加强个人防护，注意手部和全身保暖。轻度手臂振动病调离接触手传振动的作业，进行适当治疗，并根据情况安排其他工作。中度和重度手臂振动病必须调离振动作业，积极进行治疗。

1.振动病易感染人群：

振动病大多由接触生产性振动产生的。减肥亦可引起振动病。存在手臂振动的生产作业主要有以下几类：

锤打工具，以压缩空气为动力，如凿岩机、选煤机、混凝土搅拌机、空气锤、筛选机、风铲、捣固机、铆钉机、铆打机等；

手持转动工具，如电钻、风钻、手摇钻、油锯、喷砂机、金刚砂抛光机、钻孔机等；

固定轮转工具，如砂轮机、抛光机、球磨机电锯等；

交通运输与农业机械，如汽车、火车、收割机、脱粒机等，驾驶员手臂长时间把持操作把手，亦存在手臂振动。

2.振动病的预防：

有关手臂振动病干预措施特别是早期干预措施的研究，近年来鲜见报道。实验和临床研究均表明，手臂振动/局部振动可致实验动物及作业工人体内缩血管物质(内皮素、血管紧张素)水平的升高，可否在早期即让作业工人应用内皮素抑制剂或转换酶抑制剂(该类制剂可降低血管紧张素Ⅱ的生成)，或应用精氨酸等(为一氧化氮的前体物，可增加一氧化氮的合成，后者具有扩张血管的作用)以延缓或降低手臂振动病的发生；手臂振动作业工效学的研究目前少见，如不同工种、不同振动工具工作时振动强度(尤其最大加速度轴向振动强度)，人机界面的设计等，尚需深入研究。用于识别和评价手臂振动病的试验方法，如振动负荷试验、冷水复温试验等，也有待在应用中进一步完善和规范。

①　控制振动源。应在设计、制造生产工具和机械时采用减振措施，避免产生共振现象。使振动降低到对人体无害水平；

②　改革工艺，采用减震和隔振等措施。如采用焊接等新工艺代替铆接工艺；采用水力清砂代替风铲清砂；工具的金属部件采用塑料或橡胶材料，减少撞击振动；

③　限制作业时间和振动强度；

④　改善作业环境，加强个体防护。工人操作时使用专用的防振手套、减振座椅等个人防护用品，并注意手部和全身的防寒保暖；

⑤　加强健康监护和日常卫生保健，定期进行健康检查，保护易感人群；

⑥　限制振动作业时间和作业强度，缩短接振时间，使4h等能量频率计权振动加速度有效值ahw(4)控制在5m/s2，避免疲劳操作，注意休息，做到劳逸结合，每作业2?h应活动一下全身；

⑦　平时经常做好手臂和手指的锻炼，改善局部的神经功能及血液循环；

⑧　保持良好的饮食习惯；加强营养，经常补充维生素B1、维生素C等。

忌食高脂食品，如肥肉、动物脂肪、油炸食品。

忌烟酒，烟酒可刺激神经兴奋，不利于病情恢复。

忌辛辣、辛热食品，如辣椒、芥末、羊肉等，久食会不利于病情康复

六、振动病的治疗

对手臂振动病，应根据病情进行综合性治疗。应用扩张血管及营养神经的药物治疗。中医药治疗时可结合采用物理疗法、运动疗法等。必要时进行外科治疗。下面是几种可能有效的振动病治疗方法：

1.物理疗法：包括温水浴、红外线照射、超短波治疗、蒸汽加压、局部喷射疗法、石蜡疗法等。

2.运动疗法：做医疗体操或开展各种球类运动，可促使全身循环，有助神经反射功能恢复。

.营养疗法：使用各种维生素，尤其是B族维生素和维生素C，有助于神经功能恢复。

4.外科治疗：如交感神经节阻断疗法、封闭疗法。

药物治疗：西医多选用烟酸、地巴唑、海特琴等末梢血管扩张剂，α-肾上腺素能受体阻滞剂。中医中药治疗多采用活血化瘀、舒筋活络、镇静止痛类药物，如四妙勇安汤、舒筋活血片、复方丹参和参桂再造丸等中成药，疗效显著。也可选用丹参、降香、川芎、当归、鸡血藤等中药进行治疗。

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