物理治疗运动疗法一

物理治疗（Physicaltherapy）包含运动疗法和理疗。在西方国家统称为物理治疗，而我国在历史上将物理治疗简称为理疗，将运动疗法简称为体疗，从而引起概念的混淆。现在为了区别国际上的物理治疗和我国的理疗在内涵上的差别，本书将运动疗法和理疗均归属在物理治疗之下。本章主要介绍物理治疗-运动疗法。一、概述1、运动疗法(therapeuticexercise)指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。2、基本原则（1）因人而宜按照各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。（2）循序渐进应激适应性要逐步建立，训练效应符合量变到质变的积累过程，参加康复训练是技能学习过程，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此运动强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难，休息次数和时间由多到少、由长到短，训练的重复次数由少到多，运作组合由简到繁。（3）持之以恒训练需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止训练后训练效应将逐步消退。因此康复训练需要长期持续，甚至维持终生。（4）主动参与强调患者主动参与康复训练。只有主动参与，才能获得最佳的治疗效果。运动功能不可能通过被动治疗而得到最大限度的恢复。（5）全面锻炼人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复治疗应该全面审视，全面锻炼。3、基本类型（1）力学和运动学原理肌力训练、耐力训练、呼吸训练、平衡训练、协调性训练、牵张训练、牵引、关节活动训练、手法治疗、医疗体操、步态训练、转移训练。（2）神经肌肉促进技术常用的有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术。（3）代偿和替代原理假肢、矫形器、辅助具应用、能量节约技术。4、基本体位（1）功能位指当肌肉和关节功能不能或尚未恢复时，可以使肢体发挥最佳功能的体位，通常为肌力平衡位，以利于最大限度地进行日常生活活动。①上肢功能位多为屈曲位，肩关节屈曲45°，外展60°，肘屈曲90°，前臂中立位，腕关节背伸30°~45°，稍尺侧屈，掌指关节和指间关节稍屈曲，食指至小指屈曲度有规律地递增；拇指在掌平面前方，掌指关节半屈曲，指间关节微屈曲。②下肢功能位多为伸展位。髋伸展，膝屈曲20°~30°，踝90°中立位。（2）抗痉挛位指在肢体对抗痉挛的体位，用于中枢神经损害的患者。体位与痉挛模式有关。原则上使肢体向痉挛的相反方向牵张，从而尽量牵张痉挛肌。5、常用设备（1）上肢运动治疗器械包括肩关节练习器、肩梯、肋木、滑轮及吊环组合练习器、墙壁拉力器、上肢悬吊牵引架、前臂旋转练习器、腕屈伸练习器、体操棍、哑铃、磨砂板、分指板、重锤手指练习器等。（2）下肢运动治疗器械包括电动站立斜床、电动或机械跑台、功率自行车、站立架、助行器、悬吊牵引架、股四头肌练习器、平衡杠、坐式踏步器、踝关节屈伸练习器等。（3）牵引器械腰椎牵引装置、颈椎牵引装置。（4）辅助步行器械各种拐杖、助行器、轮椅。（6）生活辅助器械取物延伸器、手柄加粗装置、止滑装置、服装穿着辅助装置等。（7）转移辅助器械滑板、转移支架等。（8）平衡训练器械平衡板、弹力床、平衡训练/评估仪等。（9）其它训练用垫和床、姿势矫正镜等。6、运动处方指根据患者的临床和功能状况评估结果，以处方形式为患者安排的运动治疗方案。基本内容包括运动方式、运动量（强度、时间、频率）、疗程和注意事项。

二、力学原理的运动训练（一）力量训练1、基本运动方式（1）电刺激运动指采用电刺激的方式诱发肌肉收缩活动，以预防肌肉萎缩和关节粘连形成，为主动运动作准备。适用于肢体瘫痪，肌力0～I级而无法运动者。肌电生物反馈触发的功能性电刺激是将微弱的肌电信号触发治疗仪器的电刺激，从而有助于使患者感受到自己努力的结果，取得比单纯电刺激更好的效果。（2）助力运动指借助外力辅助和患者主动肌肉收缩完成的肢体活动。外力包括器械（如滑轮和重量）、健侧肢体或他人帮助。助力运动常是电刺激运动向主动运动过渡的中间形式，适用于肌力I~II级的患者的功能训练或生活活动能力的代偿性活动。（3）主动运动指患者主动独立完成，无外力作用的肢体活动，以增强肌力和耐力、改善关节功能、心肺功能和全身状况。适用于肌力III级的患者。（4）抗阻运动指患者主动进行对抗阻力的活动。阻力可以来自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。适用于肌力IV~V级的患者。抗阻运动在运动形式上介于静力性与动力性运动之间。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。各种体位转化过程往往由静力性收缩启动，动力性收缩主导中间过程，最后以静力性收缩结束。如果强调肌肉耐力和力量的综合训练，抗阻运动是比较好的方式。（5）等长运动指肌肉收缩时肌纤维的长度不变，张力增加，关节角度不变的肢体活动，又称为静力性运动，用于肌力训练，特别是可以在关节固定时进行肌肉收缩训练，也可以用于避免关节弧疼痛点（例如髌骨软骨病）的肌力训练。生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于等长运动。中等强度的等长运动时肌肉压力增加，静脉血管往往先被压迫，影响静脉回流，导致远端组织充血。而高强度运动时肌肉张力高于动脉血压，肢体血流暂时阻断，形成缺血。无论是中等强度还是高强度运动，由于肌肉血流量相对减少，所以肌肉无氧代谢比重较大，以运动持续时间较短。运动强度主要以肌力为指标。（6）等张运动指肌肉收缩时肌纤维长度缩短或延长，张力基本保持不变，关节角度变化的活动，又称为动力性运动。上述助力运动、主动运动和抗阻运动的主要方式都是等张运动。根据肌肉收缩时肌纤维长度变化的方向，等张运动又分为以下两种：（1）向心性收缩肌肉收缩时肌纤维长度缩短，又称为向心性缩短，如屈肘的肱二头肌收缩。向心性收缩的基本目的是产生肢体运动，收缩速度相对较快，神经控制环路比较简单。（2）离心性收缩肌肉收缩时肌纤维的长度延长，又称为离心性延伸，如下楼时的股四头肌收缩等。离心性收缩的基本目的是控制肢体运动，收缩速度相对较慢，神经控制比较复杂，涉及到各种反馈抑制，在精细运动时涉及较多。中枢神经功能障碍（例如脑卒中、脑外伤）时，肢体的向心性运动比较早出现，可以由较低级中枢（如脊髓中枢）控制，但是运动控制能力较差。离心性运动则比较难以恢复。离心性收缩训练对于增强肌力的效果要优于向心性收缩，但是比较容易造成肌肉损伤。从实用的角度，进行肌力训练时充分利用向心和离心性收缩。动力性、静力性和抗阻运动特性比较运动特性动力性运动静力性运动抗阻运动肌肉张力变化不大明显增加相应增加肌纤维长度明显变化变化不大相应变化运动时间长短中等运动力量小大中等肌肉纤维类型I型II型两型均参与训练效应：耐力增加不变适当增加训练效应：力量不变增加适当增加（7）等速运动指运动中速度和力矩恒定，肌肉在运动中的任何一点都能达到最大收缩力的活动。该运动方式采用电脑控制的专门设备，根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使关节依照预先设定的速度完成运动。与等长运动和等张运动相比，等速运动的最大特点是肌肉能得到充分的锻炼而又不易受到损伤。2、训练注意事项（1）合理选择训练方法增强肌力的效果与选择的训练方法直接有关。训练前应先评估训练部位的关节活动范围和肌力情况，根据评估结果选择训练方法。（2）合理调整运动强度运动强度包括重量和重复频率。患者锻炼时的最大抗阻重量应该适当小于患者的最大收缩力，施加的重量或阻力应恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范围关节运动、运动肢体疼痛、肌肉震颤或出现代偿性运动时应降低负荷或阻力。（3）无痛训练肌力训练时应该在无痛的前提下进行。因为疼痛提示肌肉损伤，疼痛时的肌肉痉挛也造成额外负荷，勉强训练将导致严重肌肉或软组织炎症或损害。表10-2肌力训练方法的选择原则肌力训练方法目标0-I级功能性电刺激运动诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩。保持关节活动度，避免挛缩和粘连。促进运动神经功能恢复。II-III级助力运动，辅助运动促使肌力达到III级，产生功能性关节主动活动。III级主动运动促使肌力达到IV级。IV-V级抗阻运动，等速运动促使肌力和肌肉耐力恢复正常。提高心肺功能和耐力。（4）避免过度训练肌力训练后短时间内的肌肉酸痛是正常现象，有利于肌肉纤维的蛋白合成。但是运动当时肌肉严重疼痛提示运动强度过大，而次日晨的酸痛或疲劳增加说明运动量过大。这两种情况都需要避免。（5）充分进行准备活动和放松活动训练前必须有充分的准备活动，使即将运动的肌肉、韧带、关节和心血管系统预热，避免突然运动导致适应障碍和合并症。（6）注意心血管反应运动时心血管将有不同程度的应激反应。有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应注意运动时的心血管反应，避免过分的训练导致心血管意外。（二）耐力训练耐力(endurance)是指持续运动的能力，相当于运动强度、时间或重复次数的乘积，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和专门耐力。全身耐力指进行全身活动的持续能力。由于全身运动耐力的决定因素是机体有氧代谢的能力，取决于心肺功能和骨骼肌代谢能力，因此在临床上通常把全身耐力训练称为有氧训练(aerobictraining)。肌肉耐力指肌肉进行持续收缩和反复收缩的能力，也称为力量耐力。速度耐力指特定速度运动的持续能力。专门耐力指进行专门活动的持续能力。耐力和力量训练产生不同的训练反应。耐力和力量训练对骨骼肌代谢和功能的影响适应性改变对肌肉功能的影响耐力训练增加线粒体质量和氧化酶活性，红肌增加，肌血液循环改善。肌耐力和有氧能力增加，运动中乳酸形成较少，肌力增加不显著。力量训练肌肉横截面增加，白肌纤维增加，线粒体数量相对减少。肌力和爆发力增强，耐力改善不显著或下降，无氧代谢能力增强。1、全身耐力训练全身耐力训练（有氧训练）是采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，持续一定时间，以提高机体氧化代谢运动能力或全身耐力的锻炼方式。常用于健身强体和心肺疾病、代谢疾病和老年人的康复锻炼。（1）运动方式常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行车、划船、滑雪、跳绳、登山等。（2）运动量运动量指运动过程中所做的功或消耗的能量。基本要素为：强度、时间和频度。①运动强度指单位时间的运动量，可以用运动负荷/时间（min）表示，例如速度5km/h。也可以用其它相关指标表示，例如吸氧量(VO2)%、代谢当量(METs)%、心率%或主观用力记分等。运动训练时将基本训练目标强度称为靶强度。一般选择50%~80%VO2max的强度作为靶强度。METs与VO2相关，是运动强度的相对指标，没有个体差异，不受血管活性药物的影响，同时可以通过查表的方式进行活动强度计算（参见第六章），靶强度一般为50%~80%METmax。心率和运动强度之间存在线性关系，并且容易检测。靶心率一般为70%~85%最大心率：由于心血管活性药物的广泛使用，采用靶心率的方法受到限制。主观用力记分(rateofperceivedexertion,RPE)：RPE是患者最容易采用的方式（参见第六章），特别适用与家庭和社区康复锻炼。②运动时间除去准备活动和整理活动外，靶强度的运动时间为15～40min。运动时间与运动强度成反比。在特定运动总量的前提下，运动强度越大，所需要的时间越短。在没有医学监护的条件下，一般采用减小运动强度和延长时间的方法，提高训练安全性。③运动频度一般为每天或隔天一次（3~5次/周）。运动频度少于2次/周效果不佳。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。一般认为每周的总运动量（以热卡表达）应在卡~2,卡（约相当于步行或慢跑10～32km）。运动量小于卡只能达到维持身体活动水平的目的，而不能提高运动能力。而运动量超过2卡则并不增加训练效果。运动总量的要求无明显性别差异。热卡与METs有对应关系，可以互相推算。热卡与METs的换算公式为：热卡＝代谢当量（METs）×3.5×体重(kg)／。（3）训练程序指每次训练课的安排。通常将一次训练课分为三部分：准备运动、训练运动和整理运动。①准备活动（warm-up）指训练运动之前进行的活动，逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应和准备，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。强度一般为训练运动的1/2左右，时间5~10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸练习或小强度的有氧训练。②训练运动指达到靶强度的训练。一般为15~40min，是耐力运动的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。③整理运动（cool-down）指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使肌体逐步从剧烈运动应激逐步“冷却”到正常状态。其强度、方法和时间与准备活动相似。（4）注意事项①选择适当的运动方式近年来慢跑逐渐减少，而快走逐步增多。游泳、登山、骑车等方式的应用也在增多。②注意心血管反应锻炼者应该首先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电运动试验等检查，以保证运动时不要超过心血管系统的承受能力。③保证充分的准备和结束活动防止发生运动损伤和心血管意外。④注意心血管用药与运动反应之间的关系。（5）过度训练的表现①不能完成运动。②活动时因气喘而不能自由交谈。③运动后无力或恶心。④慢性疲劳。⑤失眠。⑥关节酸痛。⑦运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢。（6）常用方法①步行，是最常用的训练方式，优点是容易控制运动强度和运动量，简便易学，运动损伤较少。缺点是训练过程相对比较单调和枯燥。体弱者或心肺功能减退者缓慢步行可有到良好的效果。快速行走可达到相当高的训练强度，步行速度超过7~8km/h的能量消耗可超过跑步。步行中增加坡度有助于增加训练强度。②健身跑，指以提高身体健康为主要目标的跑步活动，属于高强度运动（8~16METs）。优点是运动强度较大，训练耗时较短，适用于体质较好的患者。但对下肢关节（特别是膝、踝关节）和相关的肌肉及韧带的负荷明显增大，属于高损伤性运动，所以近年来对中老年人不太提倡。③骑车，可以分为室内和室外两类。室内主要是采用固定功率自行车，运动负荷可以通过电刹车或机械刹车调节。室外骑车包括无负重和负重骑车，优点是不受气候和环境影响，运动时可以方便地监测心电和血压，安全性好，运动负荷容易掌握和控制。缺点是比较单调和枯燥。室外骑车的兴趣性较好，缺点是负荷强度不易准确控制，容易受外界环境的影响或干扰，发生训练损伤或意外的概率较高，运动中难以进行监测。室外无负重骑车的强度较低，所以往往需要增加负重，以增加运动强度。下肢功能障碍者可采用手臂功率车的方式进行上肢耐力性锻练。也可将上下肢踏车训练结合进行。训练时踏板转速40~60周/min时肌肉的机械效率最高。④游泳，优点是运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用，对关节和脊柱没有任何重力，有利于骨关节疾病和脊柱病患者的锻练，运动损伤很少。由于水对胸腔的压力，有助于增强心肺功能。水温一般低于体温，运动时体温的散发高于陆上运动，有助于肥胖患者消耗额外的能量。温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，这类患者有时在陆上无法训练，但在水中仍然有可能进行耐力训练。缺点是需要游泳场地，运动强度变异较大，所以运动时要特别注意观察患者反应。运动前应在陆上有充分的准备活动。⑤有氧舞蹈，指中、快节奏的交谊舞（中、快三步或四步等）、迪士科、韵律健身操等，活动强度可以达到3~5METs，优点是兴趣性好，患者容易接受并坚持。缺点是由于情绪因素较明显，所以运动强度有时难以控制，对于心血管患者必须加强监护。2、肌肉耐力训练指小负荷，多次重复或持续较长时间，以提高肌肉收缩耐力的锻炼方式。可以用哑铃、沙袋、墙拉力器等器械。（1）采用40%~60%最大收缩力的负荷，反复收缩25~50次/组，重复3~5组，每组间隔数分钟。每天1～2次。（2）持续或反复牵拉胶带或拉力器，或反复提举、推压重量，直至肌肉疲劳，休息2~3min，重复进行3~5组/次，每天1~2次。（3）持续等长收缩练习持续进行保持肌肉静力性收缩直至疲劳。例如半蹲或站桩。（4）注意事项对于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛，防止酸中毒发生。心血管疾病患者注意心血管反应，防止发生意外。（三）抗阻训练抗阻训练(resistancetraining)介于力量训练和耐力训练之间，主要有两种方式，即渐进抗阻训练和循环抗阻训练。训练目标包括提高肌肉力量和耐力。1、渐进抗阻训练指抗阻运动强度逐渐增加的运动锻炼方法，曾经是应用最广泛的运动疗法之一。一般先测定锻炼肌肉的最大收缩力，然后按最大收缩力的50%、75%和%的顺序进行肌肉收缩，每一强度10次收缩为1组，间隔休息2~3min。也有人采用相反的顺序，即按照最大收缩力的%、75%和50%顺序进行肌肉收缩。训练一般采用杠杆原理的器械，即利用杠杆的长度调节抗阻重量，作为施加运动负荷的方式。2、循环抗阻训练指系列中等负荷抗阻、持续、缓慢、大肌群、多次重复的运动锻炼，以增加肌力和耐力，增强心血管素质。方法：运动强度为40%～50%最大一次收缩，每节在10～30s内重复8～15次收缩，各节运动间休息15～30s，10～15节为一循环，每次训练2～3个循环（20～25min），每周训练3次。逐步适应后可按5%的增量逐渐增加运动量。训练应以大肌群为主，如髋关节肌群，大腿和小腿肌群、躯干肌群、和肩关节和肘关节肌群。强调单侧缓慢的全关节范围的抗阻运动。避免两侧肢体同时运动，以减少过分的心血管反应。采用单侧肢体轮流进行抗阻运动还可以有效地使运动后的肌肉得到充分恢复，避免乳酸积累，从而有利于进一步运动。3、注意事项运动训练时主张自然呼吸，不要憋气。训练后可以有一定程度的肌肉酸胀，但必须在次日清晨全部恢复。心血管疾病患者和老年人注意训练时的心血管反应。（四）等速运动训练等速运动训练(isokinetictraining)需要特殊的等速训练设备。训练既可以强调力量，也可以强调耐力。与仪器设定的运动速度与抗阻力有关。运动角速度越高，抗阻力越低，耐力训练的比重就越大。运动角速度越低，抗阻力越高，力量训练的比重就越大。一般60o/s为低速，适用于力量训练。60o/s～o/s为中速，适用于肌肉耐力训练。也可以采用多点等长收缩运动，即在关节运动弧的不同点进行静力性收缩，适用于在特定关节弧角度时有疼痛的患者的力量训练，在训练中可以避开疼痛点。例如髌骨软骨病患者的股四头肌力量训练。训练的抗阻强度一般采用40%～80%最大收缩力。以可以进行快速有力地运动而不引起疼痛为标志。多数情况下采用全关节范围的训练。少数情况下减小运动范围，以避开疼痛点进行训练。（五）放松训练放松训练(relaxation)指通过精神放松和肌肉放松，缓解肌肉痉挛、缓解疼痛、降低身体和心理应激、调节自主神经、改善睡眠的锻炼方式。常用的方法包括：1、渐进放松技术患者取舒适的坐位或卧位，宽松衣服，去除眼镜，全身放松，肢体对称；闭上眼睛，注意呼吸，于呼气时放松，并默念“放松”；逐渐将注意力集中于身体的不同部位，并逐渐放松全身的肌肉，一般从头开始，然后由颈至肩、臂、手、躯干、臀、腿和足；在患者呼气时可以重复单字、短语或声音以帮助患者排除杂念，或集中注意力于某一颜色、场地或物体(如烛光)，也可以默念从10至1，反复进行。在治疗结束时缓慢睁开眼睛，休息数分钟，然后缓慢起身。2、对比放松技术即训练肌肉进行强力收缩后，使该肌肉产生松弛。通常先使患者反复练习肌肉收缩和松弛，以熟悉肌肉控制的方式。训练一般从远端肌群开始，然后至近端肌群。训练地点选择安静的环境，松解衣物，去除皮带、手表、眼镜等，取坐或卧位。先闭眼安静休息3~4min。训练从一侧肢体开始，再至对侧。如用力握拳、放松；用力屈或伸肘、放松；用力外展或外旋肩关节、放松；以后整个上肢一起用力、再放松。下肢和躯干也同此。此时最好同时配合深呼吸，即用力时吸气，放松时呼气。对有高血压患者则在用力时呼气，放松时吸气。3、暗示放松技术指通过心理暗示的方式，使患者身心得到放松的训练。训练时需要房间温度适中、通风良好、光线柔和。治疗者用平静、催眠似的语调，要求患者思想轮流集中于身体某一部位。如要使某一肢体放松，先要想到它“很重”，并重复数次，直至该部显示松弛，此时即令患者抬起该肢体，但患者已无法移动它，似感觉它在漂浮一样，也即已达松弛的目的。患者往往进入催眠状态。4、自由摆动指上肢或下肢置于下垂位，利用重力进行放松摆动的训练方法。在肢体远端可以施加0.5-1Kg重量以增强重力。本法适用于肩关节和膝关节的放松。5、生物反馈指利用生物反馈仪将身体无法感觉生理活动转变成声、光或数字信号，使患者可以客观地了解自身生理功能的变化，从而逐渐控制自己的生理反应，包括使身体放松。最常用的放松性生物反馈方式是肌电反馈。先嘱患者安坐，在肌紧张部位置放表面电极，要求患者注意肌电声音的变化，掌握逐渐使自己的肌肉松弛的方法。6、气功气功是我国特有的民间锻炼方式，对于放松有独到的作用。基本锻炼方法和要领是：调身－调整体态，放松自然；调息－调整呼吸，柔和匀畅，以横隔呼吸为主；调心－调整神经、精神状态以诱导入静。放松训练常采用静松功，即取卧位或坐位，呼吸采用自然呼吸法，把意念集中在身体的某一部分，若有若无地想着它，以排除杂念。可沿着身体各部位进行依次思念。例如，从头、颈、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。与此同时，相应地使该部的肌肉放松，如此反复。吸气时意念静，呼气时放松相应部位肌肉，以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命门穴、涌泉穴等。（六）牵张训练牵张训练（stretchingexercise）是对肌肉和韧带进行牵伸延长的训练方法，主要用于治疗肌痉挛、肌腱、韧带或关节囊挛缩、痉挛性疼痛。牵张也有助于刺激肌梭，以调整和提高肌张力，加强肌收缩力。牵张动作一般每次保持5～10s，重复10～20次。牵张训练较多应用于下肢。1、髂胫束牵张患者的患侧向墙，侧身离墙站立，健侧手叉腰，患侧手撑墙，患侧髋部尽量接触墙壁，两脚不要离地，离墙壁距离可逐渐增加，以增加牵张度。2、股内收肌群牵张取坐位或卧位，膝关节屈曲90度，双足并拢，双膝关节自然放松向外。瘫痪的患者可以由治疗师固定双足，并用手控制膝关节外展活动。3、股四头肌牵张膝跪位躯干后伸，或屈膝屈髋跪坐位，两手向后撑床或地面，作挺腹伸髋。4、腘绳肌牵张各种压腿的动作均为腘绳肌牵张。也可以采用直腿坐位，将身体尽量向小腿靠拢。瘫痪患者可以取卧位，治疗师取坐位，将患者一侧小腿置于治疗师的肩上，治疗师用手固定患者的膝关节于伸直位，并利用身体向前倾，逐步牵拉腘绳肌。5、小腿三头肌和跟腱牵张（1）取站立姿势，面向墙壁，两足离开墙一定距离，两手支撑墙，身体向前尽量使腹部接近墙，足跟不可离地，使小腿得到牵伸。如果只需牵张单侧，可将健腿向前膝关节屈曲患腿在后伸直成弓步，患侧小腿即受到牵张。（2）做屈膝下蹲动作可以牵伸跟腱。（3）手法牵张，即由治疗师坐在患者的患侧，用手握患者足跟，前臂置于患者足底，用身体的重量向患者头部方向牵引踝关节。6、肩关节牵张可以使用肋木或门框等，将患侧上肢伸直，手逐步沿肋木或门框向上移动至高处，以使肩关节尽量得到牵伸。移动的方向包括前方、侧方和后方。7、注意事项（1）牵张过程需要反复进行。（2）牵张中应该无显著疼痛。（3）避免突然暴力，以防止发生肌腱或韧带损伤。（七）呼吸训练呼吸训练(breathtraining)是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的锻炼方法。呼吸训练已广泛用于呼吸系统疾病、胸部手术后及其它合并呼吸功能障碍疾病的康复。1、体位基本原则是选用放松、舒适的体位，例如卧位、半卧位、前倚靠坐位等。合适体位的目的包括：放松呼吸相关的肌肉，稳定情绪，固定和放松肩带肌群，减少上胸部活动、有利于横膈移动等。需加强患侧的胸式呼吸时可采取患侧在上的侧卧位；对体力较好者可采用前倾站位。2、方法（1）腹式呼吸训练指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。患者取卧位或坐位，腹部放松，用双手置于腹部，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念中将气体吸往腹部，双手随腹部膨隆而向外扩张。呼气时噘唇将气缓慢吹出，同时双手逐渐向内加压，以增加腹内压，促进横膈上抬，把气体尽量呼出。也可将两手置放于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。呼气与吸气的时间比例大致为1：1。强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。（2）局部呼吸训练指在胸部局部加压的呼吸方法。治疗师或患者把手放于需加强部位，在吸气时施加压力。用于增加胸部局部的呼吸能力。（３）抗阻呼气法指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道阻力，减少或防止气道在呼气时塌陷，从而改善呼气过程，可以采用缩唇呼气（吹笛样呼气）、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和发音呼吸等。3、注意事项（1）训练时避免情绪紧张，选择放松体位。（2）避免憋气，同时不可过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（3）有痰液阻塞或排痰困难时，采用胸部扣击的方法，以松动小气道壁附着的痰液，并通过咳嗽动作排出。（4）训练时避免疲劳。（八）平衡训练平衡是指人体在静止或受到外力作用时保持姿势稳定的能力。平衡训练(balancetraining)就是维持和发展平衡能力的锻炼方法，用于脑损伤或病变、脊髓损伤或病变、外周神经损伤、骨关节疾病患者，也用于内耳病变等。1、基本原则（1）从最稳定的体位开始，逐步过渡到最不稳定的体位。即从静态平衡（I级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（II级平衡），再过渡到他动动态平衡（III级平衡）。（2）逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。（3）训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。2、训练分类（1）静态平衡训练依靠肌肉协调等长收缩维持平衡。先从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位。（2）动态平衡训练有两种维持平衡的方式：一是调整肌张力保持平衡，二是改变姿势或体位以保持平衡。动态平衡训练应该采用各种体位，支撑面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力。训练还分为坐位平衡训练、立位平衡训练和动态训练。3、坐位平衡训练患者取坐位，手置于身体两侧或大腿，保持心情放松。①I级平衡训练指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐。②II级平衡训练指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物体，或进行作业。③III级平衡训练指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。4、立位平衡训练①I级平衡训练指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗者可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。②II级平衡训练指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗者双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。③III级平衡训练指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。5、注意事项（1）遵循循序渐进的原则，训练由易到难。（2）注意患者训练时的安全，开始新阶段训练时必须有治疗者保护。（3）施加外力时注意分量，不能超过患者可调节的力量。（4）注意患者心理状态的调整。（5）明确平衡障碍的原因，进行原发病的治疗，例如本体感受器障碍、眼及前庭整合障碍、内耳平衡功能障碍等。（5）必须注意保持头颈的稳定。

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