发作性运动诱发性运动障碍的特征与诊断

发作性运动诱发性运动障碍（PKD）是一种罕见的、突然发作的运动障碍性疾病，以短暂而频繁的肌张力障碍或舞蹈样运动为特征，平均每人中约1人发病。PKD常于儿童、青少年时期发病，可为自发性或家族性病例。

PKD的临床经典特征包括：发作原因可以识别（运动诱发）；发作持续时间较短（不超过1分钟）；发作期间没有意识丧失或疼痛感觉；神经系统检查正常，排除其它器质性疾病；多为1到20岁间发病；抗惊厥药物治疗有效。

遗传学上来说，PKD多由PRRT2基因突变引起（富脯氨酸跨膜蛋白），因此PKD为PRRT2相关性疾病的一种，而后者还包括：良性家族性婴儿惊厥，婴儿惊厥伴阵发性舞蹈手足徐动症、发作性共济失调、偏瘫型偏头痛、婴儿良性阵发性斜颈。

近日，Neurology杂志上发表的最新文章，对PRRT2突变相关运动障碍的临床特征进行回顾（见表一）；并通过一则病例阐述家族性PRRT2相关PKD的典型、非典型特征以及鉴别诊断。

表一：PRRT2-相关性运动障碍

类型

主要发病年龄

主要临床特征

发作性运动诱发性运动障碍（PKD）

儿童/青少年期

1．发作时表现为肢体和躯干的肌张力障碍、舞蹈、手足徐动、抽搐，持续时间较短（＜1min）

2.运动诱发，压力与焦虑能够增加可能性；

3.发作频繁（1天可多达上百次），有时随年龄增加而改善；

4.没有意识丧失；

5.发作期间神经系统学检查正常，排除其它原因；

6.对低剂量抗癫痫药物反应良好

惊厥伴阵发性运动诱发性运动障碍

婴儿/儿童/青少年期

1.良性婴儿惊厥，通常于3个月时发病，并在3岁前逐渐消退；

2.阵发发作性肌张力运动障碍，通常由运动、焦虑触发，常出现于儿童后期或青少年期；

家族性偏瘫型偏头痛

婴儿/儿童/青少年期

1.罕见的先兆性偏头痛，涉及阵发发作性偏瘫；

2.通常发作时头痛逐渐累及视力、感觉、运动；

3.罕见严重的变异有反复失明、昏迷、长期偏瘫、小脑性共济失调、智力低下等症状

良性阵发性斜颈

婴儿期

1.头部阵发性旋转或倾斜；

2．通常与烦躁、焦虑、呕吐、面色苍白、躯干姿势异常及步态相关；

3.发作持续时间可变（数分钟到数天）；

4.症状通常在2岁时消退；

发作性共济失调

婴儿/儿童/青少年期

1.发作时间可变；

2．常由突然运动、惊吓或压力诱发

其它发作性运动障碍

发作性非运动源性运动障碍

婴儿/儿童期

1.肌张力障碍或舞蹈样动作持续时间较长（通常几分钟到几小时）；

2.有时症状随年龄改善；

3.可于休息时发作或由咖啡、酗酒诱发；

4.发作期间神经系统学检查正常，排除其它原因；

5.家族史阳性

发作性过度运动诱发性运动障碍

儿童/青少年期

1.阵发发作性运动障碍主要为长时间运动引起；

2.大多病例对抗惊厥药物无反应；

3.在GLUT-1缺陷综合症中对生酮饮食反应良好

临床病史：

患者女、15岁，有为期3天反复发作的异常性运动，主要累及下肢与躯干，上肢及面部症状较轻，并且发作期间意识清醒。

神经学检查显示，运动障碍随着运动而出现波动，但本质上并非为完全发作性。患者步态缓慢、不稳定、蹒跚、需要支撑物行走。躯干抖动，可能与间歇性运动障碍、运动过度相一致。一旦活动增加（运动、爬楼梯等），下肢及躯干异常性活动增加，阻止继续前行。其它神经系统学检查，仅显示有小脑样震颤。值得注意的是，肌力没有异常，脑脊液(CSF)分析以及MRI扫描结果均正常。

家族史：

患者母亲有发作性运动障碍（儿童期发病），并且均由突然运动诱发，焦虑、疲劳、压力能够增加诱发可能性；常为单侧（右侧）运动障碍。患者母亲最初被诊断为癫痫，使用苯妥英钠及卡马西平治疗，发作频率降低。直到她的儿子出现相似症状后，才诊断为PKD。尽管患者母亲停用抗惊厥药物多年，但异常性运动障碍发作较少；有趣的事，患者母亲报告有频繁发作的先兆性偏头痛。

患者兄弟于12岁时出现相似症状，均由运动诱发的反复发作性、单侧肌张力障碍（主要局限于右侧）。神经系统学检查以及MRI检测均未发现异常。低剂量奥卡西平治疗可以使发作完全消退。

遗传学分析：

使用基于PCR的Sanger测序技术分析PRRT2基因，显示病例中的患者及其兄弟、母亲均携带有外显子2区的c.dupC,p.ArgProfs*8杂合性突变。

临床过程与鉴别诊断：

鉴于PKD为一种常染色体显性遗传性疾病，初始考虑为非典型PKD。低剂量奥卡西平（8mg/kg/day）能够使症状完全消退。遗传学检测显示，致病性PRRT2突变影响3名家庭成员。为进一步鉴别患者究竟为非典型PKD或功能性运动障碍，研究者在使用奥卡西平缓解16个月后，终止治疗。奥卡西平终止后的10个月内，没有出现发作的反复，结果支持功能性运动障碍的鉴别，尽管无法明确排除自发缓解型PKD。

结论：

文中病例强调，在遗传学证明为PRRT2相关性PKD家族中，鉴别诊断非典型PKD具有难度。临床上需要认真进行鉴别诊断，包括区分功能性运动障碍。

PKD的典型临床特征为单侧/双侧反复发作的肌张力障碍、舞蹈样或投掷状动作，由突然运动：行走、起立、惊吓所诱发。发作通常为简短性，并且发作期间意识清醒。本病呈阵发性发作，但发作期间的检查没有异常。通常抗惊厥药物（钠离子通道阻滞剂）治疗，可以显著改善症状（尤其对于PRRT2突变携带者），这一特点可用于确认诊断。PKD患者整体预后较好，因为发作频率通常随着年龄而减低；并且一部分患者可以自发缓解。

临床上，PKD必须与相似表型加以鉴别，主要包括运动诱发肌张力障碍（尤其GLUT1缺陷综合症）、癫痫、假性发作、功能性运动障碍。尽管有散发性病例的报道，但PKD主要为家族性疾病，显性遗传，不完全性外显率60%--90%。在本文中，患者母亲与兄弟表现为典型PKD特征，而患者本身具有可能指向其它病因的非典型症状。

重点在于，患者异常性运动障碍没有明显发作性、没有诱发原因；并且持续时间较长。考虑功能性运动障碍的原因包括：发病迅速、症状强度增加，并且损伤严重但情绪受累水平较低。

有趣的是，偏头痛常报道于PRRT2突变携带者中。因此，先兆性偏头痛可能是PRRT2相关表型的一部分。但由于偏头痛发作频率较低，不允许研究者进一步调查奥卡西平的潜在作用。

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